Wer legt den individuellen INR Zielbereich fest?

[Ralf T]

Hallo miteinander,

 

mich würde mal interessieren, wer bei Euch den INR Zielbereich festgelegt hat, und ob dieser nach der OP im Krankenhaus festgelegte Bereich auch mal von einem betreuenden Mediziner (Kardiologe, Hausarzt..) angepasst wurde?

 

Viele von uns haben ja den gleichen Klappentyp an gleicher Position. Trotzdem haben wir unterschiedliche individuelle Zielvorgaben.

Wo rührt das her? Gibt es hierfür standardisierte Bewertungsvorgaben, nach denen das die Ärtzte festlegen? Und wenn ja, welche zusätzlichen Faktoren, außer dem verbauten Klappentyp und in welcher Position sie eingesetzt wurde spielen hier eine Rolle? 

Können sich ggf. diese zusätzliche Faktoren im Laufe der Zeit ändern und eine Anpassung des Zielbereichs nötig machen?

 

Bei mir ist zum Beispiel eine SJM Regent in Aortenposition implantiert worden. 

Mein INR Zielbereich ist 2,5-3,0, das wurde im Krankenhaus nach der OP von den Ärzten dort so festgelegt.

 

Viele andere Patienten mit dieser Klappe sollen 2,0-3,0 einhalten.

 

Warum ich einen so schmalen Zielbereich als Vorgabe bekommen habe würde mich nun interessieren. Mein Kardiologe konnte mir darauf auch keine Antwort geben. Vielleicht lag es ja daran, dass auch meine Mitralklappe bereits Kalkansatz hatte und rekonstruiert werden musste, und deshalb ein höherer unterer Wert für etwas mehr Sicherheit gegenüber thromboembolischen Vorfällen einkalkuliert werden sollte?

Heute geht es mir und meinen Herzklappen zum Glück sehr gut. Und da ich recht viel Sport treibe wäre ich natürlich einem geringeren INR mitsamt geringerem Blutungsrisiko sehr zugetan.

 

Aus diesen Gedanken heraus haben sich die oben gestellten Fragen bei mir aufgetan...

 

Bin gespannt auf Eure Erfahrungen

 

LG Ralf

[marathon2]

Hallo Ralf,

 

in diesem älteren Thread ging es auch schon mal um diese Thematik:

http://www.die-herzklappe.de/forums/index.php?showtopic=6190

 

Ich glaube nicht, dass Vorgaben, die um 0.5 differieren, eine glaubwürdige medizinische Begründung haben. Denn wenn das so wäre, gäbe es bei der ESCAT-III-Studie wohl keine Untergrenze von 1.6. Sollten allerdings weitere patientenbezogene Risikofaktoren dazu kommen, die einen höheren INR voraussetzen, sieht die Sache natürlich anders aus.

Einen guten Überblick zur Antikoagulation mit Marcumar gibt dieses Script:

http://www.herzklinik-ulm.de/aerzteservice/aerzteservice/bhl_assets/ZL10_2.pdf

 

Die Klinik-Empfehlung für meine SJM-Klappe liegt bei 2.0 – 3.0

 

Grüße

Dietmar

[Horst 48]

Hallo Ralf,

 

ich habe seinerzeit auch verschiedene INR-Bereiche diktiert bekommen: Aortenklappe SJM Regent (wie wohl die meisten); OP-Klinik sagte: 2,0 - 2,5 (Herz-/Klappenpass); Reha-Klinik: 2,0 - 3,0; Hausarzt: Empfehlung den Bereich 2,5 - 3,0 anzusteuern, was ich auch so halte - mit einer Trefferquote >95 % (die wenigen Ausreißer, so ca. 2-3/Jahr, lagen bislang im Bereich 3,1 - 3,3, was wohl eher noch Messschwankungen sind). Die INR 2,5 - 3,0 ist mir persönlich auch lieber, weil etwas "Luft nach unten". Die ESCAT II und III (Low dose INR ca. 1,8 bei mechanischen Aortenklappen) habe ich damals komplett gelesen, weiß aber nicht, ob diese noch läuft. Vor 3 Jahren (Zeit meiner OP) war diese Studie noch nicht abgeschlossen.

Das Messgerät (CoaguChek) weist zu dem eine Messschwankung von 0,1 - 0,3 im Bereich 2,0 - 2,5 aus, im Bereich 2,5 - 3,0 sind es sogar 0,5 - 1,0, die der Hersteller (Roche) als mögliche Messschwankung ausweist.

Also wie Dittmar schon sagt, +/- 0,5 sollte man hier nicht versuchen zu präzisieren.

In deinem Falle würde ich dann wegen der Mitralklappe die INR schon bei 2,5 - 3,0 halten.

 

Beste Grüße, Horst

[Klaus]

Hallo Ralf,

 

bei meiner Kunstklappe war seitens der Klinik ein INR-Zielbereich von 2,5 - 3,5 vorgegeben und später auch weiterhin gültig.

Als eine Studie einen Zielbereich für meinem Klappentyp von 1,8 - 2,5 vorsah senkte ich meine Dosierung unwesentlich und lag zeitweise durchschnittlich bei 2,3 - 3,2. Nachdem Ereignis einer TIA wurde der Bereich wieder auf 2,5 -3,5 gesetzt, Seitdem halte ich mich in diesem Bereich wieder auf und es gibt keine Probleme.

Bei meinen Dosierungen strebe ich immer die 3,0 an, nutze aber die volle Bandbreite für anschliessende Dosieranpassungen.

Ich halte zu enge INR-Bereichvorgaben für unrealistisch, zumal wir Selbsbestimmer ja wohl schneller auf Abweichungen reagieren können als die Patienten, welche in der Hausarztpraxis alle 4 Wochen neu eingestellt werden müssen. Wer weiß welchen Schwankungen diese innerhalb 4 Wochen ausgesetzt waren,

Ach ja, und der Quickwert ist auch im Jahre 2016 in einigen Arztpraxen noch der Richtwert für Gerinnungshemmer, eigentlich aus unserer Sicht, vollkommen unverständlich.

 

LG

 

Klaus

[Ralf T]

Hallo Dietmar,

 

Den Thread hatte ich seinerzeit auch interessiert verfolgt.

Die Standardempfehlung für eine mech. Doppelflügelprotese ist ja offensichtlich 2,0-3,0.

Und trotzdem schwanken die Zielbereiche derart. Das zeigt ja auch der alte Thread. Ich dachte es gäbe irgendwelche Schemas nach denen die Empfehlungen individuell angepasst werden, die differenzierter sind als das von Dir angehängte Script. Vielleicht hast Du aber Recht, und es entstammt mehr dem Bauchgefühl des Klinikarztes der einen entlässt?

Zumindest könnte man dann ja beim Kardiologen oder eben in der Herzambulanz mal gezielt nachfragen ob denn der ursprüngliche Bereich nicht vielleicht auch angepasst oder erweitert werden kann.

Und ob das schon Fories getan haben, oder aber eher den ursprünglichen Bereich als fest gesetzt betrachten, das interessiert mich.

 

LG Ralf

bearbeitet 25. November 2016 von Ralf T

[Ralf T]

Hallo Horst,

Hallo Klaus,

 

Danke für Eure Berichte.

Bei Dir Horst haben also tatsächlich Klinik, Reha und Hausarzt verschiedene Vorgaben gemacht. Wurde die jeweils vom Standard abweichende Empfehlung dabei näher begründet?

Und hast Du, Klaus Deinen Bereich selbst oder auf anraten Deines Arztes geändert?

 

Ich für meinen Teil halte auch eine Spanne von 0,5 als Zielbereich für nicht einhaltbar. Daher gehe ich mit leichten Abweichungen eher entspannt um. Aber eigenmächtig ändern würde ich am Bereich nichts.

 

LG, Ralf

bearbeitet 26. November 2016 von Ralf T

[Klaus]

Hallo Ralf,

 

bei aller Variabilität der INR-Bereiche, maßgeblich dürfte die Herstellerangabe im Herzklappenprothesenausweis sein.

Da gehts ja nunmal auch um Verantwortung, auch bei der damaligen Herabsetzung meines INR-Bereiches begründete man dies mit der Freigabe durch den Hersteller der Herzklappenprothese. Das Ganze wird bei Aorta-Prothesen entspannter gesehen als z.B. bei Mitralklappenprothesen.

 

Ich wünsche Allen einen guten INR-Bereich  

 

LG

 

Klaus

[Linus]

Hallo Ralf,

auch ich habe einen Zielbereich von 2,0 bis 2,5 und habe auch eher stabile Werte. Zum einhalten dieser Werte brauche ich ca. 7 bis 9 Tabletten in der Woche. Ausreißer  nach unten habe/hatte ich, wenn ich das Futter umstelle auf Grünzeug und Co. Dann passe ich eben an und gelegentlich hatte ich dann einen Ausreißer nach oben, dann wird eben wieder reduziert. Was die Festlegung der Werte angeht, sind das wohl Erfahrungswerte der Medizinmänner (und Frauen) aus den Anfangszeiten der Klappenprothesen, als der Quickwert noch Standart war, und Klappendeliquenten noch des öfteren an Schlaganfall und Herzkasper dahin schieden, bis die Götter dann den Zusammenhang erkannten.

Gruß Rainer

bearbeitet 26. November 2016 von Linus

[Jan]

Hallo Ralf,

 

Dein Problem kommt mir aktuell sehr bekannt vor:

 

Die Klinik empfahl bei der Entlassung Mitte Oktober 2016 einen INR von 2.5 bis 3.0 (St. Jude, 27 mm).

 

In der Reha-Klinik teilte mir mein mich dort behandelnder Arzt mit, dass er mir bei meinem Klappentyp ein INR vom 2.0 bis 3.0 empfehlen würde.

 

Mein Hausarzt teilte mir mit, dass, formal gesehen, der Wert der operierenden Klinik vorerst maßgeblich sei.

 

Ich schrieb dann eine Mail an den Leiter der operierenden Klinik und teilte ihm den Sachstand und meine daraus resultierende Unsicherheit mit.

 

Nach zwei Tagen erhielt ich eine sehr freundliche Antwort von ihm, in der er ausführte, dass der INR von 2.5 bis 3.0 angegeben worden wäre, um..."ein Abweichen nach unten zu vermeiden".

Tatsächlich wäre für meinen Klappentyp auch ein INR von 2.0 auch ausreichend, er sollte aber keinesfalls niedriger sein.

 

Die einfache schriftliche Nachfrage hat sich für mich gelohnt.: Jetzt fühle ich mich sicherer und habe einen größeren Spielraum bei den Messungen. Und das habe ich schriftlich.

 

Mein Hausarzt hat die Kopie der Mail für seine Unterlagen von mir bekommen und gleich die Werte geändert.

 

Mit freundlichen Grüßen und den besten Wünschen für ein gesundes neues Jahr.

bearbeitet 31. Dezember 2016 von Jan

[Ralf T]

Hallo Jan,

 

das klingt sehr nachvollziehbar. Danke für Dein interessantes feedback.

Ich spiele mit dem Gedanken, zum nächsten Vorsorgetermin doch mal wieder in die Uniklinik zu gehen, wo ich auch operiert  wurde, und bei der Gelegenheit könnte ich das Thema ja auch mal ansprechen.

 

Gruß, Ralf

[Christian Schaefer]

Hallo Ralf,

habe seit 1987 eine AKE (SJM27) - aufgrund bikuspider AK. Damaliger allgemeiner Bereich 2,5-4,5 der dann im Laufe der Zeit und auch aufgrund von Studien abgesenkt wurde. Heute 2-3. Die ESCAT-Studie liegt bei 1,8 - 2,8. Ich habe mich seit Jahren auf diesen Bereich "eingeschossen". Meine Durchschnitts-INR lag in 2016 bei 2,2. In diesem Bereich - so erscheint es mir persönlich - besteht ein ziemlich stabiler INR. War nur einmal in 2016 außerhalb bei 1,6. Dann leichte Dosiserhöhung je 1/4 Tabl an drei Tagen mehr. (Liege bei 3,5 Tabl. wöchentlich). Bei einer Ziel-INR von 2,4 wären "Ausreißer" von 0,5 immer noch im therap. Bereich. Nach oben hin ist immer noch genug "Luft". Im unteren Bereich sich nicht vervös machen lassen. Grundsätzlich die halbe Tagesdosis an 2-3 Tagen zusätzlich einnehmen. Die doppelte Dosis kann den INR-Wert nur stärker ins Schwanken bringen. Du wirst feststellen, dass die Wochendosis letztendlich immer gleich bleibt. Gravierende Änderungen im Lebensstil oder neue einzunehmende Medikamente können natürlich vorübergehend die Wochendosis ändern. Auch hier gilt Dosisänderungen in halber Tagesdosis zusätzlich oder weniger.

Bei zusätzlichem Vorhofflimmern oder wie Klaus schrieb bei gehabter TIA gelten INR-Bereiche die etwas höher liegen.

Das sind meine gesammelten Erfahrungen.

Ein gesundes Neues Jahr

Christian

[JensBlond]

Hallo Christian,

 

Wie groß doch die Unterschiede sind, ich nehme 7 Tabletten die Woche und der INR liegt so bei 1,7-2

[marathon2]

Hallo,

 

mein INR- Durchschnitt lag 2016 bei 2.5. Die Wochendosis Marcumar beträgt 3,5 - 4,0 Tabletten.

Bei stärkeren Abweichungen, die aber äußerst selten vorkommen, reagiere ich ähnlich wie Christian. Maximal erhöhe ich dann um zweimal die halbe Tagesdosis, also 2 x 1/4 Tabl. mehr in einer Woche.

Damit bin ich die letzten sieben Jahre prima hingekommen.

 

Die Firma SJM, der Hersteller meiner Klappe, hat sich übrigens auch nach mehrmaliger Nachfrage geweigert, mir den empfohlenen Zielbereich für meine Klappe zu nennen und hat mich an die Ärzte verwiesen.

Ich vermute, dass aus haftungsrechtlichen Gründen nur Mediziner eine genaue Auskunft bekommen.

 

Grüße

Dietmar

[Gast Rosalie]

Hallo Dietmar,

 

haftungsrechtlich, ja. Aber ich glaube eher, dass es darum geht, dass auch andere Begleiterkrankungen eine Antikoagulation erfordern können und dann der Zielbereich ggf. ein anderer ist. Und zwar aufgrund der anderen Begleitumstände - nicht aufgrund der Klappe.

Da sie nicht in dich reingucken können, werden sie sich deshalb zu keiner Aussage hinreißen lassen, die später forensisch relevant werden könnte.

Gruß

Rosalie

[marathon2]

Hallo Rosalie,

 

es ging bei meiner Anfrage an SJM nur um den klappenbedingten INR-Bereich. Dazu sollte der Hersteller einer mechanischen Aortenklappe in der Lage sein. Schließlich erhalten Ärzte ja die entsprechenden Infos.

Ich persönlich finde es schade, dass sich SJM mit dieser Information so schwer tut. Aber, wie gesagt, ich vermute haftungsrechtliche Gründe. Deine Aussagen gehen ja auch in diese Richtung.

 

Grüße

Dietmar

[JensBlond]

Hallo Dietmar,

 

Also wenn sich SJM (wo sitzen die?) generell weigert finde ich das echt der Hammer. Es könnte jedoch etwas anderes dahinter stecken: zum einen scheuen sie eventuell die Arbeit Patientenanfragen zu beantworten, aber vielleicht lässt es sich auch nicht pauschal sagen hast Du ihnen die Seriennummer genannt? Ich habe einen Pass dazu bekommen, in dem die SN des Condoits steht.

Aber ist doch echt interessant, ich nehme das Doppelte Deiner Dosis Macumar und mein INR ist deutlich niedriger. Vorher für 2,1-2,5 brauchte ich 1,25 Tabletten am Tag. Und so viel Grünzeug esse ich auch nicht .

 

Grüße Jens

bearbeitet 4. Januar 2017 von JensBlond

[marathon2]

Hallo Jens,

 

die deutsche Niederlassung ist in Eschborn. 

Deiner Vermutung, SJM würde sich scheuen, Patientenanfragen zu beantworten, muss ich widersprechen. Tatsächlich habe ich von dort auf E-Mail-Anfragen immer schnell Antwort bekommen. Nur im Fall der Angabe des INR-Zielbereichs für meine Klappe sind sie eben wortkarg und verweisen auf die behandelnden Ärzte. Ich könnte natürlich auch direkt noch einmal im Hauptsitz in den USA nachfragen, befürchte allerdings auch von dort eine abschlägige Antwort.

Nun gut, ist ja auch nicht schlimm, denn der mir bekannte INR-Bereich (2.0 – 3.0) wird wohl auch die Angabe von SJM sein.

 

Dass du die doppelte Menge meiner Marcumar-Dosis nehmen musst, um auf den gewünschten INR-Wert zu kommen, ist nicht ungewöhnlich. Die Dosierung ist hier immer individuell unterschiedlich und hängt von verschiedenen Faktoren des Stoffwechsels ab, die teilweise auch genetisch bedingt sind. Die Ernährung spielt in diesem Zusammenhang keine große Rolle. Manche Menschen benötigen sogar das Doppelte deiner Dosierung.

Aber ich bin natürlich sehr froh, dass ich mit so einer geringen Tablettenzahl den gewünschten INR erreichen kann und dass er immer sehr stabil im Zielbereich liegt.

 

Grüße

Dietmar

[Christian Schaefer]

ich habe hier gestöbert und siehe da: Unter INR-Kntrollen findet man Ergebnisse einer kleiner Befragung hier auf der Website - welche durchschnittlichen INR-Werte bei AKE und MKE.

Dann unsere Befragung vor vielen Jahren bezüglich der einzunehmenden Wochendosis. Füge die Grafiken bei. Es hatten 1.600 mitgemacht. Sicherlich noch interessant.

Christian

[Christian Schaefer]

Hier die Grafik.

[Christian Schaefer]

und hier die zweite Grafik.

[Klaus]

Hallo Dietmar,

 

ich sehe dass genauso, der Hersteller könnte für die reine Herzklappenprothese unter Laborbedingungen einen INR Wert/ Bereich angeben. Mit dem Hinweis , dass individuell durch den behandelnden Arzt entschieden werden muß, ob auf Grund von weiteren Einflüssen ein anderer INR-Bereich erforderlich sein kann, dann wären sie raus. Naja, wäre ja auch zu einfach.....

 

LG

 

Klaus

[Sternenfreund2014]

Hallo an alle,

es passt zwar nur indirekt dazu,aber es lohnt nicht ein neues Thema aufzumachen.

 

Weiß jemand was dazu:

Frage 1:

In welchem Bereich würde denn bei einem normalen gesunden Mensch ohne Medikamente der gemessene INR-Berich liegen? Immer ziemlich genau bei 1 oder auch mal je nach Ernährung und andern Einflüssen bei z.B, 0,8 oder 1,3 ?

Frage 2:

wenn jemand infolge VHF oder Trombosevorbeugung Marcumar nehmen muß(aber ohne künstliche Herzklappe) in welchem BEreich würde man dann liegen müssen?

 

Grüße vom  Sternenfreund

[JensBlond]

Hallo,

 

Zu 1)

Ohne Mangelerscheinungen ist (je nach Quelle) 0,7/0,8-1,2/1,3 normal.

Ich lag vor der OP genau bei 1.

 

Gruß Jens

[Isle]

Auch ich hatte mehrere INR Bereiche auf verschiedenen Papieren

Schriftlich von der Klinik:INR 2.5 bis 3.5

Schriftlich von der gleichen Klinik:INR 2.0 bis 3.0

Auf Nachfrage beim Hausarzt:Das soll der Herzspezialist entscheiden

Auf Nachfrage beim Herzspezialist:Das soll die Klinik entscheiden

Auf Nachfrage bei der Klinik: oh das ist ein Ctrl:C Fehler

Mein INR ist seit dem offiziell 2.0 bis 3.0

 

Noch eine Frage: Tragt ihr die INR Werte eigentlich noch zusätzlich in eine Exeltabelle ein?

[JensBlond]

Hallo,

 

Also ich nicht. In das Heftchen und im INRange genügt mir.

 

Gruß Jens

bearbeitet 6. Januar 2017 von JensBlond