Risikoabschätzung / Notwendigkeit von Bridging mit Heparin

[zocker]

Hallo liebe Gemeinde,

 

ich habe mir das Positionspapier zum Thema Bridging das Thomas gepostet hatte ( http://www.die-herzk...?showtopic=4907 ) wiederholt zu Gemüte geführt und für mich 2 sehr interessante Angaben herausgezogen.

 

1. Patienten mit einer neuen mechanischen Aortenklappe und sonst keinen weiteren Befunden haben ein geringes bis mittleres Risiko an einer Thromboembolie zu erkranken.

2. a. Patienten mit einem geringen Risiko haben eine jährliche Thromboembolierate von < 5% wenn sie unbehandelt sind. (Keine Gerinnungshemmung)

b. Patienten mit einem mittleren Risiko haben eine jährliche Thromboembolierate von 5 - 10% wenn sie unbehandelt sind. (Keine Gerinnungshemmung)

 

Weitergehend wird in dem Papier angedeutet das bei Patienten mit einem niedrigen Thromboembolierisiko eine perioperative Pause der Gerinnungshemmung von 1 Woche toleriert werden kann.

 

Nun möchte ich Euch fragen wer denn dieses Positionspapier ebenso gelesen hat und diese Punkte so bestätigen kann.

 

Denn für mich bedeuten diese Aussagen das ich mir eigentlich keine Gedanken mehr machen muss wenn ich mal aus meinem Bereich rauslaufe.

Wirklich überhaupt keine Gedanken. Klar sollte ich möglichst rasch wieder in meinen Zielbereich aber die Wahrscheinlichkeit das ich deswegen Probleme in Form einer Thromboembolie bekomme sind verschwindend gering.

 

Wie seht Ihr das?

Oder habe ich einen Denkfehler?

 

Gruss

Markus

[Kater62]

Hallo!

 

Mein Hausarzt (Ich hatte Ihm den Ausrutscher auf 1,6 auf meinem Protokoll gezeigt, dazu meine Korrektur.)meinte auch wenn bei einer Aortenklappe mal kurzzeitig der Bereich nicht stimmt INR kleiner 1,8 passiert bei einer Aortebklappe nicht so schnell etwas. Man sollte aber den Bereich von 2 einhalten.

Ich hatte Ihm den Ausrutscher auf 1,6 auf meinem Protokoll gezeigt, dazu meine Korrektur.

 

Es soll Patienten geben die sehr schlampig sind und bis jetzt glück hatten.

Ein Bekannter von mir hatte mir kurz nach der OP nahegelegt es nicht schleifen zu lassen. Er hatte es schleifen lassen und hatte einen leichten Schlaganfall.

Allerdings hatte er da noch eine AHK alter Bauform einflüglig, aufgrund einer durch den Bündelstrahl geschädigten Aorta hat er jetzt eine 2Flüglige und einen Aorten(ich glaube total)ersatz.

 

Ich denke mal, das kurzzeitige Ausrutscher an der Aortenklappe nicht so tragisch sind, da die Strömungsgeschwindigkeit sehr groß ist.

dei den anderen Klappen sieht es da wohl nicht so günstig aus.

 

Hartmut

bearbeitet 21. Oktober 2011 von Kater62

[zocker]

Ja ich habe auch gehört das es einige Leute gibt die gar kein Marcumar einnehmen und bis jetzt keine Probleme hatten.

Nur machen wir uns ja alle die Gedanken damit wir keine Probleme bekommen.

Und wer will da schon Testkaninchen spielen?

 

Mich beruhig die Erkenntnis aus dem Dokument. Denn das eine 1 wöchige Unterbrechung der Gerinnungshemmung quasi toleriert wird ist schon ein tolles Signal für mich.

 

Wie sieht es denn mit den anderen mechanischen Kläpplern aus?

Habt Ihr das Papier auch gelesen?

 

Gruss

Markus

[Klaus]

Hallo Markus,

 

ich habs gelesen.

Alleine die Unterscheidung innerhalb der Risikogruppen halte ich allerdings für schwammig.

Interessant finde ich, das niedermolekulares Heparin inzwischen in den USA für künstl.Herzklappenersatz zugelassen ist, Danach ist es eine Frage der Zeit, wann es auch hier endlich einen offiziellen Charakter bekommt.

Das Behandlung mittels Bridging wird hoffentlich bald in den Krankenhausalltag einfliessen.

 

Als Hersteller von künstlichen Herzklappen wird man sich immer Toleranzen freihalten die eine Funktion des Produktes noch gewährleistet, aber wo die Wahrscheinlichkeit eines Versagens relativ stark, nicht linear, zunimmt. Das heißt, wenn die neuen Herzklappen in einem unteren INR-Wert von 1,8 noch sicher arbeiten, tuen sie dies vielleicht bei 1,6 auch noch, jedoch ist in klinischen Versuchen, wahrscheinlich die Ausfallwahrscheinlichkeit Richtung 1,4 stark angestiegen. Das Alles in Verbindung mit einer ordnungsgemäßen Einnahme von Gerinnungshemmern. Damit wird sich kein Hersteller auf eine offizielle Angabe festlegen. Ist ja auch verständlich.

Dies in Verbindung mit der Einbauposition, hoher Druck, schnelle Fliessgeschwindigkeit wie in Aortaposition, gibt subjektiv natürlich das Gefühl einer höheren Sicherheit.

 

Ich möchte aber eindringlich davor warnen, dieses Verhalten der Klappe als gegeben hinzunehmen und entsprechend eine Nachlässigkeit der Einnahme der Gerinnungshemmer zu tolerieren. Das Restrisiko einer Thrombose, Microembolie etc ist immer präsent und ist schicksalhaft mit uns verbunden.

Nur solange wir unser Gerinngsselbstmanagement sorgfältig durchführen und die Dosierung entsprechend vornehmen wird das Restrisiko erst richtig klein.

 

Die Beispiele vom Alkoholiker, der durch seinen Alkoholkonsum die Gerinnung fast ausschaltet hat spätestens mittelfristig ganz andere Probleme und Konsequenzen zur Folge.

Auch die Versuche mit ASS/Aspirin das Marcumar zu ersetzen hat, leider durch offensichtlich in diesem Zusammenhang erfolgte Todesfälle, gravierend aufgezeigt, wie empfindlich die Materialien bzw Konstruktionen der künstlichen Herzklappe reagieren. Soviel zum Thema Versuchskaninchen. Ich weiß nicht, ob Menschen, die sich solchen Testreihen anschliessen, hinreichend über die tatsächlichen Risiken aufgeklärt sind.

 

Meine Erfahrung Anfangs des Jahres , wo ich mit Verdacht auf Schlaganfall eingliefert wurde, sich aber eine TIA herausstellte, kann doch wohl nur folgendes Fazit zulassen:

 

Die Gerinnungshemmung war offensichtlich hoch genug, um eine echte Thrombose, ein Blutgerinsel, zu verhindern.

 

Also Markus,

 

auf die Toleranz der Klappe ohne negative Folgen auf einen 1 wöchigen Verzicht auf Gerinnungshemmer würde ich keinesfalls setzen.

Ein Ausrutscher sollte auch ein solcher bleiben und das dabei nichts passiert ist nicht mit dem Begriff Sicherheit gleichzusetzen.

 

Wir sollten keine Angst haben, aber auch nicht leichtsinnig werden.

 

 

Viel Grüsse

 

Klaus

[Thomas W.]

Hallo in die Runde,

 

als sog. Hochrisikopatient (mech. Mitralklappe) kann ich natürlich nicht bei den Aortenklappen mitreden. Allgemein sollte aber bei einem Eingriff IMMER der/die behandelnde(n) Arzt/Ärzte (natürlich auch in der weibl. Form) entscheiden wie die Risiken zueinander abzuwägen sind.

 

Hier, so meine ich, ist es evtl. hilfreich wenn man selbst ein wenig Grundinformation hat. Leider gibt es ja immer noch Ärzte/Innen die bei der Gerinnungshemmung gleich zumachen - da helfen dann vielleicht Hinweise auf die Info zum Bridging.

 

Etwas anderes ist der "Brückenschlag" von Markus - als niedrig Risikoklappler ist es sicherlich beruhigend (unter regelm. Selbstkontrolle) zu lesen, dass auch ohne Gerinnungshemmung ein relativ geringes Risiko für Komplikationen besteht. Dies sollte aber auf keinen Fall dazu führen hier bei der Einnahme und Kontrolle die Zügel schleifen zu lassen. Es ist halt nur vom Kopf her beruhigend wenn man weiß, das eine kurzfriste Unterschreitung des INR Sollwertes nicht sofort gefährlich ist - unter der Vorraussetzung das man gleich gegensteuert.

 

Dies gilt auch im engeren Sinne für die Hochrisikoklappler - bei meinem Bereich von INR 2,5 - 3,5 (Ziel INR 3) war meine erste Unterschreitung (gemessen an einem späten Freitagnachmittag - Arztpraxen waren schon zu) von INR 2,3 schon recht bedrohlich für mich . Doch sowohl meine Hausärztin als auch meine Kardiologin beruhigten mich nach dem Wochenende - beide sahen unter diesen Bedingungen keinen Anlass sofort Heparin einzusetzen. Ich hatte höher dosiert und engmaschig gemessen - der INR lag bei der Messung am Sonntag mit 2,4 an und am Montag die Labormessung schon bei INR 2,6. Mitte der Woche war ich dann wieder bei INR 3,0. Seither messe ich immer Donnerstag - da ist dann Freitag noch ein Arztbesuch möglich . Also Panik bei leichten unterschreiten des INR Sollwertes ist wohl bei Selbstmessern in keiner Risikogruppe angezeigt - ein bewußtes runterfahren oder schleifen lassen ist in jeder Risikogruppe "russisches Roulette".

 

Von daher wünsche ich uns allen,im aus der Seefahrt angelehntem Sinne, allzeit eine Handbreit Wasser unterm Kiel (also so INR Reserve 0,5 nach oben oder unten). Dann "klappt" es schon.

 

MfG

Thomas W.

bearbeitet 21. Oktober 2011 von Thomas W.

[zocker]

Heho an alle,

 

in der Uni Mainz hatte ich den Eindruck das sie sich sehr gut mit dem Einsatz von Heparin bei Klappenpatienten auskennen.

Dort wurde mir auch ohne mit der Wimper zu zucken niedermolekulares Heparin gespritzt.

Und wenn es in den USA jetzt sogar zugelassen ist ...

 

Es ist halt nur vom Kopf her beruhigend wenn man weiß, das eine kurzfriste Unterschreitung des INR Sollwertes nicht sofort gefährlich ist - unter der Vorraussetzung das man gleich gegensteuert.

Genau das ist der Punkt der mich beim lesen des Artikels freudig gestimmt hat.

Da ich numal ein Laie auf dem Gebiet bin habe ich mir eine Abweichung schlimmer vorgestellt. Ich kann es ja auch nicht wissen denn ich hatte Gott sei Dank noch keinen Zwischenfall in dieser Hinsicht.

Als ich das erste Mal 1,8 gemessen hatte kamen mit schlagartig die Schweissperlen auf die Stirn. Blanke Panik hat sich breit gemacht.

Später hatte ich dann Informationen zur ESCAT III Studie gelesen und war dann schon beruhigter.

Und nach diesem Artikel kann ich noch ein wenig beruhigter sein. Finde ich zumindest.

Zumal ich die für mich wichtigen Punkte anscheinend auch nicht falsch verstanden habe.

 

Das dies nun kein Freibrief für eine katastrophale Gerinnungshemmung ist sollte eigentlich jedem Betroffenden klar sein.

Ich hoffe das hat auch niemand so verstanden.

 

Gruss

Markus

[rudolf]

Hallo,

 

auf den Beitrag von Zocker #3 , hier ein kleiner Hinweis:

 

In div. nicht so gut med. versorgten Ländern werden u. a. auch mech. Herzklappen implantiert.

 

Da wird mitunter keine Antikoagulation angewendet und wenn ja, dann wird wenig bzw. nicht so engmaschig die Gerinnung gemessen.

 

Leider liegen mir keine Zahlen darüber vor, aber mein Wissen stammt von einem Doc, der einige Zeit in div. Ländern tätig war.

 

Auch hier in meiner Stadt kannte ich einen Patienten mit AO Klappe mech., der jahrelang (mindest 10) nie Gerinnungshemmer genommen hatte. Er verstarb nicht an Emboli bzw. Blutung.

 

Vorliegendes wird jedoch nicht als Empfehlung gegeben, sondern nur zwecks Info!

 

gruesse

[zocker]

Hallo Rudolf,

 

ich habe von einem Chirurg ebenfalls gehört das einige hundert Menschen mit einer mechanischen Klappe in Deutschland keine Gerinnungshemmer nehmen würden.

Nur wollte ich das ja nicht wirklich so etrem ausprobieren.

Das sind dann Menschen die keine Gerinnunghemmung brauchen.

 

Interessanter finde ich das eben auch Menschen mit einem geringen Risiko für eine Thromboembolie, die normalerweise eine Gerinnungshemmung brauchen, bis zu 1 Woche vollkommen ohne Gerinnungshemmung auskommen können.

Das gibt mir ein gutes, beruhigendes Gefühl wenn ich das nächste Mal einen Wert < 1,8 messe.

 

Gruss

Markus

[marathon2]

Hallo,

 

man kann sich leicht vorstellen, dass in vielen Ländern, in denen die medizinische Versorgung nicht so engmaschig wie bei uns ist, deutlich großzügiger, oder sollte man sagen fahrlässiger, mit der Gerinnungshemmung bei entsprechenden Erkrankungen umgegangen wird.

Es wird darüber aber wohl kaum belastbare Zahlen geben.

Auch in Deutschland ist mir eine solche statistische Untersuchung nicht bekannt. Man sollte immer vorsichtig sein, wenn solche Infos irgendwo herkommen. Der Wahrheitsgehalt ist meist gering.

 

Bezüglich der Antikoagulation bei mechanischer Aortenklappe besteht sicherlich aufgrund der Strömungsverhältnisse am Herzen eine größere Toleranz nach unten, als beispielsweise bei einer mechanischen Mitralklappe. Daher ist Panik fehl am Platz, sollte der INR mal leicht unter den unteren Zielwert fallen. Trotzdem könnte ein leichtsinniger Umgang mit der Einstellung der Blutgerinnung auf Dauer zu gravierenden gesundheitlichen Problemen führen.

Holzauge sei wachsam!

 

Grüße

Dietmar

[zocker]

Heho,

 

hast Du denn den Artikel der von Thomas gepostet wurde schon einmal gelesen, Dietmar?

 

Gruss

Markus

[marathon2]

Hallo Markus,

 

ja, warum fragst du?

Ich kann daraus aber keinen Freibrief für gar keine oder eine schlechte Antikoagulation bei mechanischen Aortenklappen ablesen.

 

Grüße

Dietmar

[zocker]

Ich kann daraus aber keinen Freibrief für gar keine oder eine schlechte Antikoagulation bei mechanischen Aortenklappen ablesen.

Es hat ja keiner was von Freibrief geschrieben.

Mich beruhigen die Aussagen aber eindeutig.

Und das es Menschen gibt die keine Gerinnungshemmuner einnehmen obwohl sie eine mech. Klappe haben ist auch klar.

 

Ich hatte die ganze Sache enger gesehen, hatte ja schon Panik wenn ich an die 1,8 gekommen bin ....

Wenn dies allerdings nur kurzfristig ein Ausrutscher ist sollte es keine Probleme geben.

Selbst wenn ich durch eigene Dämlichkeit einen Wert < 1,8 messen sollte, dürfte das auch nicht sofort zum Problem werden solange ich eben dagegen lenke und diesen Wert nicht über einen längeren Zeitraum habe.

 

Gruss

Markus

[marathon2]

Hallo Markus,

 

darin sind wir uns absolut einig. Ich war noch nie ein Verfechter von Panikreaktionen.

In der Ruhe liegt die Kraft.

 

Grüße

Dietmar

[Klaus]

Hallo,

 

Ihr dürft bei der ganzen Diskussion nicht vergessen, dass das Messgerät einen Messfehler haben kann, eventuell die Messung selber nicht ordentlich durchgeführt wurde, der INR-Wert sich im freien Fall nach unten bewegen kann (z.B.Ernährung, Krankheit) etc, was dazu führen kann, dass ihr nicht bei 1,8 sondern tatsächlich bei 1,6 herumturnt. Insofern habe ich eher ein ruhiges Gefühl, wenn ich mir meinen unteren INR-Wert durch einen Puffer, der vielleicht um 0,2 höher liegt als der tatsächlich angegebene, als Zielwert gesetzt habe.. Das wären also bei 1,8 entsprechend 2,0. Was da drunter fällt bedarf einer Reaktion.

Hinzu kommt auch noch, dass z.B.Marcumar ja garnicht so schnell wirkt und mit der höheren Dosis erst relativ spät gegensteuert.

 

Ich möchte Dir, Markus, dein besseres Gefühl nicht nehmen, siehe es als Airbag an. Deine Basis an Sicherheit ergibt sich u.a.aus deiner Fahrweise und angelegtem Sicherheitsgurt, mal salopp ausgedrückt.

 

Was Andere machen oder nicht, bezüglich Gerinnungshemmung, ist absolut irrelevant. Hier geht es um die eigene Gerinnungshemmung und um die eigene Gesundheit.

 

 

Viele Grüsse

 

Klaus

[zocker]

Heho Klaus,

 

meine untere Grenze ist laut Klinik 2,2. (Range 2,2 - 3,0)

Diese unterschreite ich eigentlich auch nicht mutwillig.

Wobei ich auch 2,0 noch ohne Probleme tolerieren würde. Hier gibt es ja genug Beispiele die diesen Bereich fahren.

Allerdings versuche ich mittlerweile mich eher im unteren Teil meiner Range einzupendeln.

Momentan funktioniert das eigentlich ganz gut. Ich habe mich bei 2,3 eingespielt mit leichter Tendenz nach oben.

D.h. über 2 Wochen bei meiner Dosis geht der INR 0,1 nach oben.

 

Ich denke auch das es noch eine Messtoleranz geben wird.

Leider ist davon auf der Webseite von Roche keine Angabe gemacht. Würde mich ja schon interessieren.

Könnte mir auch gut vorstellen das dieser Wert mit jeder Streifencharge etwas anders ist. (Vielleicht deshalb keine Angabe?)

 

Du kannst mir mein besseres Gefühl nicht nehmen.

Und ich sehe es ebenfalls als 'Airbag' an. Was anderes kann es auch nicht sein.

Denn wenn ich die Ergebnisse der ESCAT III Studie richtig einschätze scheint das Risiko ab einem INR von 1,6 auf eine Thromboembolie anzusteigen.

Zumindest wenn dauerhaft der Wert unterschritten wird.

 

Gruss

Markus

[Thomas W.]

Hallo,

eigentjich war dieser Aspekt des "Airbags" schon länger bekannt - ist ja auch schon auf der Herzklappenseite und in der Zeitschrift "Die Gerinnung" ein Artikel erschienen, dass eine kurzfristige Unterschreitung nicht so problematisch ist wenn man Selbstbestimmer ist und kurzfristig gegensteuert.

 

Ich halte viel mehr die Aussage zum Bridging für wichtig, dass eben gerade dieses nicht immer notwendig ist. Vielmehr wird darauf hin gewiesen, dass abzuwägen ist ob die Blutung (z.B. durch einen Eingriff) eng begrenzt und beherrschbar ist und damit ein kleineres Risiko darstellt als ein Gerinnsel.

Dies gilt durch alle Risikoklassen abzuwägen und es zeigt anhand der Beispiele, dass es viele Behandlungen gibt die mit dem jeweiligen unteren INR Bereich ohne Bridging durchgeführt werden können.

Dies ist doch durchaus auch ein positives Signal!

 

MfG

Thomas W.

[Klaus]

Hallo Thomas,

 

Ich halte viel mehr die Aussage zum Bridging für wichtig, dass eben gerade dieses nicht immer notwendig ist. Vielmehr wird darauf hin gewiesen, dass abzuwägen ist ob die Blutung (z.B. durch einen Eingriff) eng begrenzt und beherrschbar ist und damit ein kleineres Risiko darstellt als ein Gerinnsel.

Dies gilt durch alle Risikoklassen abzuwägen und es zeigt anhand der Beispiele, dass es viele Behandlungen gibt die mit dem jeweiligen unteren INR Bereich ohne Bridging durchgeführt werden können.

Dies ist doch durchaus auch ein positives Signal!

 

MfG

Thomas W.

 

hast Recht, absolut richtig

 

Ich hatte vor lauter Verkehrssicherheit ganz vergessen, was dieser Thread für ein Thema hat

 

 

Gruß

 

Klaus

[zocker]

Heho,

 

merkwürdigerweise habe ich die Sache mit Bridging / Fortführung nie wirklich eng gesehen.

In der Uni Mainz habe ich direkt von Anfang mitbekommen das sie sehr viel unter Gerinnungshemmern machen.

Z.B. bei meinen beiden Zahn-OPs waren auch viele mit Marcumar dabei. Die ohne Probleme mehrere Zähne auf einmal unter Gerinnungshemmer gezogen bekommen haben.

 

Wahrscheinlich kommt es auch daher das mich das Thema bis auf einmal direkt nach der OP, noch nicht wirklich berührt hat.

Wenn es bei mir irgendwann soweit sein sollte werde ich es eventuell nicht mehr so locker sehen.

 

Der INR ist ja jedes Mal nach dem Messen wieder präsent .

Auch wenn ich in letzter Zeit deutlich merke das er seinen 'Schrecken' mehr und mehr verliert.

Bedingt dadurch das mein INR nun eigentlich sehr gut eingestellt ist, ich dazu auch sehr gut mit der Eigendosierung zurecht komme, bin ich da schon seit einiger Zeit relativ ruhig.

Die Erfahrung bringt es eben.

 

Gruss

Markus