Vorstellung beim Gutachter?

[cappuccino]

Eine Frage an Euch: Meine OP (Ersatz der Aorta asc. mit Aortenklappenrekonstruktion) war am 27.12.06. Seitdem bin ich also krankgeschrieben. Als ich letzte woche bei der Krankenkasse war, fragte mich die Dame, ob ich schon einen Termin beim Gutachter bekommen hätte. Ich war so verdutzt, dass ich gar nicht weiter nachgefragt habe. Ist das denn üblich und warum? Wegen des OP-Ergebnisses oder grundsätzlich bei 3 Monaten Krankschreibung? Ich bin Arbeitnehmerin und gedenke auch demnächst wieder arbeiten zu gehen, hatte aber 4 Wochen nach OP Vorhofflimmern und deswegen soll erst noch ein Langzeit-EKG gemacht werden.

LG Katrin

[Thomas W.]

Hallo Katrin,

 

dies ist ein "normaler" Vorgang der KKn um längerfristige Krankengeldfälle abzukürzen und die Kosten an einen anderen Leistungsträger weiterzugeben.

 

Aufgrund Deiner Mitwirkungspflicht mußt Du einer Aufforderung nachkommen zur Klärung Deines Gesundheitszustandes beizutragen.

 

Hier was zum schmökern:

 

SGB V § 51

Wegfall des Krankengeldes, Antrag auf Leistungen zur Teilhabe

 

(1) Versicherten, deren Erwerbsfähigkeit nach ärztlichem Gutachten erheblich gefährdet oder gemindert ist, kann die Krankenkasse eine Frist von zehn Wochen setzen, innerhalb der sie einen Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und zur Teilhabe am Arbeitsleben zu stellen haben. Haben diese Versicherten ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Ausland, kann ihnen die Krankenkasse eine Frist von zehn Wochen setzen, innerhalb der sie entweder einen Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und zur Teilhabe am Arbeitsleben bei einem Leistungsträger mit Sitz im Inland oder einen Antrag auf Rente wegen voller Erwerbsminderung bei einem Träger der gesetzlichen Rentenversicherung mit Sitz im Inland zu stellen haben.

 

(2) Erfüllen Versicherte die Voraussetzungen für den Bezug der Regelaltersrente oder Altersrente aus der Alterssicherung der Landwirte bei Vollendung des 65. Lebensjahres, kann ihnen die Krankenkasse eine Frist von zehn Wochen setzen, innerhalb der sie den Antrag auf diese Leistung zu stellen haben.

 

(3) Stellen Versicherte innerhalb der Frist den Antrag nicht, entfällt der Anspruch auf Krankengeld mit Ablauf der Frist. Wird der Antrag später gestellt, lebt der Anspruch auf Krankengeld mit dem Tag der Antragstellung wieder auf.

 

 

 

SGB I § 61

Persönliches Erscheinen

Wer Sozialleistungen beantragt oder erhält, soll auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers zur mündlichen Erörterung des Antrags oder zur Vornahme anderer für die Entscheidung über die Leistung notwendiger Maßnahmen persönlich erscheinen.

 

SGB I § 62

Untersuchungen

 

Wer Sozialleistungen beantragt oder erhält, soll sich auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers ärztlichen und psychologischen Untersuchungsmaßnahmen unterziehen, soweit diese für die Entscheidung über die Leistung erforderlich sind.

 

SGB V § 275

Begutachtung und Beratung

(1) Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet,

 

1.bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung,

2.zur Einleitung von Leistungen zur Teilhabe, insbesondere zur Koordinierung der Leistungen und Zusammenarbeit der Rehabilitationsträger nach den §§ 10 bis 12 des Neunten Buches, im Benehmen mit dem behandelnden Arzt,

3.bei Arbeitsunfähigkeit

a)zur Sicherung des Behandlungserfolgs, insbesondere zur Einleitung von Maßnahmen der Leistungsträger für die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, oder

b)zur Beseitigung von Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit

eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst) einzuholen.

 

(1a) Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit nach Absatz 1 Nr. 3 Buchstabe b sind insbesondere in Fällen anzunehmen, in denen

 

a)Versicherte auffällig häufig oder auffällig häufig nur für kurze Dauer arbeitsunfähig sind oder der Beginn der Arbeitsunfähigkeit häufig auf einen Arbeitstag am Beginn oder am Ende einer Woche fällt oder

b)die Arbeitsunfähigkeit von einem Arzt festgestellt worden ist, der durch die Häufigkeit der von ihm ausgestellten Bescheinigungen über Arbeitsunfähigkeit auffällig geworden ist.

Die Prüfung hat unverzüglich nach Vorlage der ärztlichen Feststellung über die Arbeitsunfähigkeit zu erfolgen. Der Arbeitgeber kann verlangen, daß die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes zur Überprüfung der Arbeitsunfähigkeit einholt. Die Krankenkasse kann von einer Beauftragung des Medizinischen Dienstes absehen, wenn sich die medizinischen Voraussetzungen der Arbeitsunfähigkeit eindeutig aus den der Krankenkasse vorliegenden ärztlichen Unterlagen ergeben.

 

(1b) Der Medizinische Dienst überprüft bei Vertragsärzten, die nach § 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 geprüft werden, stichprobenartig und zeitnah Feststellungen der Arbeitsunfähigkeit. Die in § 106 Abs. 2 Satz 4 genannten Vertragspartner vereinbaren das Nähere.

 

(2) Die Krankenkassen haben durch den Medizinischen Dienst prüfen zu lassen

 

1.die Notwendigkeit der Leistungen nach den §§ 23, 24, 40 und 41 unter Zugrundelegung eines ärztlichen Behandlungsplans vor Bewilligung und bei beantragter Verlängerung; die Spitzenverbände der Krankenkassen können gemeinsam und einheitlich Ausnahmen zulassen, wenn Prüfungen nach Indikation und Personenkreis nicht notwendig erscheinen; dies gilt insbesondere für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation im Anschluß an eine Krankenhausbehandlung (Anschlußheilbehandlung),

2.(entfällt),

3.bei Kostenübernahme einer Behandlung im Ausland, ob die Behandlung einer Krankheit nur im Ausland möglich ist (§ 18),

4.ob und für welchen Zeitraum häusliche Krankenpflege länger als vier Wochen erforderlich ist (§ 37 Abs. 1),

5.ob Versorgung mit Zahnersatz aus medizinischen Gründen ausnahmsweise unaufschiebbar ist (§ 27 Abs. 2).

(3) Die Krankenkassen können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen Dienst prüfen lassen

 

1.vor Bewilligung eines Hilfsmittels, ob das Hilfsmittel erforderlich ist (§ 33); der Medizinische Dienst hat hierbei den Versicherten zu beraten; er hat mit den Orthopädischen Versorgungsstellen zusammenzuarbeiten,

2.bei Dialysebehandlung, welche Form der ambulanten Dialysebehandlung unter Berücksichtigung des Einzelfalls notwendig und wirtschaftlich ist.

(3a) Ergeben sich bei der Auswertung der Unterlagen über die Zuordnung von Patienten zu den Behandlungsbereichen nach § 4 der Psychiatrie-Personalverordnung in vergleichbaren Gruppen Abweichungen, so können die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen die Zuordnungen durch den Medizinischen Dienst überprüfen lassen; das zu übermittelnde Ergebnis der Überprüfung darf keine Sozialdaten enthalten.

 

(4) Die Krankenkassen und ihre Verbände sollen bei der Erfüllung anderer als der in Absatz 1 bis 3 genannten Aufgaben im notwendigen Umfang den Medizinischen Dienst zu Rate ziehen, insbesondere für allgemeine medizinische Fragen der gesundheitlichen Versorgung und Beratung der Versicherten, für Fragen der Qualitätssicherung, für Vertragsverhandlungen mit den Leistungserbringern und für Beratungen der gemeinsamen Ausschüsse von Ärzten und Krankenkassen, insbesondere der Prüfungsausschüsse.

 

(5) Die Ärzte des Medizinischen Dienstes sind bei der Wahrnehmung ihrer medizinischen Aufgaben nur ihrem ärztlichen Gewissen unterworfen. Sie sind nicht berechtigt, in die ärztliche Behandlung einzugreifen.

 

Die "Neugier" Deiner KK hat aber Grenzen - so hast weder Du noch Deine behandelnden Ärzte die KK direkt über Diagnosen und Befundungen zu unterrichten. Die KK muß alles über den MDK regeln der dann direkt von Deinem Arzt daten anfordern kann. Bzw. die KK fordert den Arzt mit einem genormten Vordruck auf sich zu Dir zu äußern - dies muß der Arzt ausfüllen sollte es aber in einem GESCHLOSSENEM Umschlag an die KK senden mit dem Vermer " Vertrauliche Angaben nur zu öffnen durch den MDK ".

 

Die KK hat nur ein Anrecht Beurteilungen von Deinem Arzt oder dem MDK zu erfahren NIEMALS Diagnosen oder Befundungen aus der lfd. Behandlung.

 

Dies mal nur so als Anmerkung und laienhaften Tipp der natürlich keine Rechtsberatung ersetzt oder darstellt

 

MfG

Thomas Wagner

[michael 33615]

Hallo Thomas,

 

Die KK hat nur ein Anrecht Beurteilungen von Deinem Arzt oder dem MDK zu erfahren NIEMALS Diagnosen oder Befundungen aus der lfd. Behandlung.

Was leider nicht stimmt.

Selbstverständlich muss jeder Arzt bei einer Krankschreibung auf der AU-Bescheinigung die Diagnose in Form eines Schlüssels angeben.

Selbstverständlich hat die KK das Recht alle Befunde, mit allen Diagnose und Therapieempfehlungen von allen beteiligten Ärzten und Kliniken einzuholen. Dieses Recht fordert sie mit einer Einwilligungserklärung knallhart von ihren Versicherten ab.

 

Dies mache ich gerade selbst durch.

 

Nach der wiederholten Hüft-OP (mit Rissen im Beckenknochen) konnte ich erst nach sechs Wochen die Reha antreten. Die Reha-Klinik hat mich, entsprechend dem SGB II als "arbeitsfähig" entlassen. Soll heißen, ich bin in der Lage weiterhin meinen Beruf, oder eine leichtere Tätigkeit, auszuüben.

Mein Orthopäde hat mich weiterhin krank geschrieben. Was die Techniker KK nicht wahrhaben will. Folge: Termin beim Medizinischen Dienst!

 

@Katrin. Deine KK will nur Druck auf dich und deinen Arzt ausüben, damit sie um die Zahlung von Krankengeld herumkommt.

 

Wie schleimig dies bei meiner "Einladung" vonstatten geht: Wir (TK) möchten Sie beraten...!

 

Und auch hier gilt wieder, nicht bange machen lassen.

 

Viele Grüße

Michael

[Thomas W.]

Hallo Thomas,

Was leider nicht stimmt.

Selbstverständlich muss jeder Arzt bei einer Krankschreibung auf der AU-Bescheinigung die Diagnose in Form eines Schlüssels angeben.

Selbstverständlich hat die KK das Recht alle Befunde, mit allen Diagnose und Therapieempfehlungen von allen beteiligten Ärzten und Kliniken einzuholen. Dieses Recht fordert sie mit einer Einwilligungserklärung knallhart von ihren Versicherten ab.

 

Michael

 

Hallo Michael,

 

es ist notwendig die GRUNDDIAGNOSE nach dem ICD 10 Schlüssel der KK zu übermitteln - nicht zu diesen Daten gehören alle ergänzenden Daten (vertrauliche Gespräche/soziale Umstände/Laborergebnisse usw.)

 

Natürlich versuchen die KKn es immer wieder dieses Datenschutzrecht des Patienten und des behandelnden Arztes auszuhebeln. Aus diesem Grund sind auch für sogenannte ARZTANFRAGEN Vordrucke ausgehandelt worden (KKn/KV/Ärzte) und nur diese hat der Arzt auszufüllen und VERSCHLOSSEN an z.B. den MDK zu übersenden.

Die KK ist über das Ergebnis zu unterrichten ohne nähere Ausführungen - also z.B. "der Patient ist arbeitsfähig bei Belastung bis XY usw. usw." Ebenso könnte eine REHA empfohlen werden oder es gibt eine Prognose über die weitere AU Dauer. MEHR NICHT! Hierzu gibt es auch div. Berichte aus allen Bundesländern der jeweiligen Datenschutzbeauftragten (einfach mal suchen unter +Datenschutz+MDK+Krankenkasse).

 

Auch die §§ des BMV Ä / EKV (Regelwerke für die Ersatzkassen/Primärkassen im Umgang mit den Kassenärzten und anderen Leistungserbringern aus dem med. Bereich)- hier insbesonder §62 Abs. 2 BMV Ä

und § 19 Abs. 2 EKV - regeln den Datenschutz.

 

Also wie Du schon selbst sagst - nicht beeindrucken lassen durch vorgeschobene Phrasen der KKn - immer hinterfragen aufgrund welcher rechtlichen Grundlage eine Information benötigt wird.

 

MfG

Thomas Wagner

[Thomas W.]

Hi,

 

kleiner Nachtrag - ein Link auf die zugelassenen Vordrucke - bitte hierbei besonders den Vordruck 52 beachten. Zu finden unter der Musterformularsammlung.

 

http://www.kbv.de/rechtsquellen/6253.html

 

Genau darauf kann man die KK hinweisen und braucht nichts weiter hinzufügen!

 

MfG

Thomas Wagner

 

Wie gesagt nur ein Tipp