INR- Schwankungen und Vertrauen zum Messintervall

[Loppel]

Hallo zusammen,

 

ich bin seit Dienstag, 21.01.2019, von der ambulaten Kur zurück und erstmal weiter krankgeschrieben.

 

Ich bin seit ich das Paulinenkrankenhaus verlassen habe, INR-Selbstbestimmer und bisher habe ich meinen INR-Wert im Zielbereich 2 ... 3 relativ gut gehalten. Da ich nie eine Schulung hatte, wie genau ich auf Schwankungen bzw. Grenzverletzungen des INR reagieren sollte (außer "mehr Marcumar, wenn INR zu niedrig", "weniger Marcumar, wenn INR zu hoch" und "zusätzlich Heparin spritzen, wenn INR unter 1,9"), habe ich - vorsichtig, wie ich bin - anfangs täglich meinen INR gemessen. Ich weiß, daß sich Änderungen in der Dosierung von Marcumar erst 2 ... 4 Tage danach im INR-Wert niederschlagen.

Inzwischen hatte ich die Frequenz der INR-Messungen von täglich auf zweitäglich, schließlich auf dreitäglich mit dem Ziel 1 x wöchentlich geändert.

Also habe ich die Aufzeichnungen beobachtet und versucht daraus eine "optimale" Wochendosis abzuleiten, die dann nur noch abhängig vom konkreten Essen oder der körperlichen Verfassung von Woche zu Woche ein wenig zu korrigieren wäre. Es stellte sich heraus, daß eine tägliche Dosis von 1 1/2 Tabletten Marcumar (3mg) scheinbar etwas zu hoch war, denn über die Woche stieg der INR-Wert kontinuierlich an. Ich errechnete als Durchschnitt aus mehreren Wochen eine Wochendosis von etwa 9 Tabletten Marcumar, die ich so aufteilte:

So / Mo / Di / Mi / Do / Fr / Sa = 1,5 / 1 / 1,5 / 1 / 1,5 / 1 / 1,5

Dieses Regime hatte ich begonnen, nachdem am 14.01. der INR-Wert wegen des stetigen Anstiegs bei 7 x 1,5 Tabletten 3,0 betrug. Vom 14. bis zum 20.01. sank nun der INR von 3.0 auf 2.2, so daß ich erstmal wieder täglich 1,5 Tabletten nahm, um nicht unter den Zielbereich zu kommen (ich hatte in dieser Zeit ja an 3 Tagen nur 1 Tablette statt 1,5 genommen).

Als ich am 22.01. dann 1,9 gemessen hatte, beschloß ich erstmal täglich zu messen, um sicher wieder in den Zielbereich zu kommen. Am 23.01. waren es wieder 1,9 und gestern am 24.01. dann 1,7. Ich habe in der Zeit weder Fieber gehabt, noch Mahlzeiten zu mir genommen, die besonders Vitamin K reich waren.

Gestern habe ich mich dann bei INR=1,7 das erste Mal mit Heparin gespritzt.

(Weihnachten hatte ich schon mal einen ähnlichen Sprung (24.12. INR=3,4; 26.-27.12. INR=1,9) Das irritiert mich wirklich. Es gab keinen Grünkohl zu Weihnachten...)

 

Es ist natürlich nichts schlimmes passiert. Ich habe einen etwas zu niedrigen INR-Wert, ich spritze Heparin und habe die Marcumar-Dosis erstmal auf 2 pro Tag erhöht und der INR-Wert wird sicher auch bald wieder im Zielbereich liegen. Was mich irritiert und unsicher macht ist die Tatsache, daß ich ja eigentlich nur einmal pro Woche messen soll. Wenn ich mir nun vorstelle, ich rechne mir eine Wochendosis aus, bei einem Startwert von vielleicht 2,3 und lande dann am Sonnabend bei 1,6 (also velleicht ab Donnerstag unter 1,9), dann macht mir das Angst (leider mein häufiger Begleiter).

 

Welche Erfahrungen habt Ihr bzw. wie geht Ihr damit um - woraus zieht Ihr das Vertrauen, daß einmal pro Woche zu messen reicht? Ist es evtl. nicht schlimm, wenn der INR-Wert ein paar Tage außerhalb des Zielbereiches ist?

 

Nebenbei: Ich habe vom Hausarzt Heparinspritzen verschrieben bekommen mit der Bezeichnung Heparin-Natrium 5000, Fertigspritzen zu je 0,2 ml Injektionslösung. Ist das die richtige Dosis für zweimaliges Spritzen pro Tag oder würde da eine pro Tag genügen? (Bin nicht sicher, ob mein Hausarzt das so genau weiß und mein Kardiologe ist momentan niocht zu erreichen - habe erst anfang Februar einen Termin)

 

Viele Grüße

 

Ingo.

bearbeitet 25. Januar 2019 von Loppel

[LightEmUp]

Zur erst mal zu deinen Spritzen. Ich kenne diese nicht. Normalerweise nimmt man Clexane. Die Dosierung richtet sich nach Körpergewicht. 2mal täglich 1mg pro kg Körpergewicht. Also bei mir 2mal täglich (alle 12 Stunden) 80mg Clexane. Bitte kläre mit deinem Hausarzt wie deine Spritzen abzuwenden sind. 

 

Was die Dosierung betrifft. Immer nur in kleinen Schritten ändern. 1mal täglich messen bringt nix. Wenn du dir unsicher bist reicht 2 mal pro Woche. 1mal pro Woche ist die Regel. Sollte ich Änderungen vornehmen dann Messe ich 2 Tage danach ob es was gebracht hat. 

 

Die Änderungen wie gesagt nur in kleinen Schritten vornehmen. 0,5 - 1 Tabletten ändern. Wenn du mit 10,5 Tabletten in der Woche einen leichten Anstieg hast dann gehe auf 10 Tabletten runter. Hast du dann nach einer Woche immer noch einen Anstieg dann gehe auf 9,5 Tabletten. Niemals ganz Dosen weg lassen. Außer dein INR ist über 5. 

 

Sollte dein INR mal über 3 sein, dann macht das auch nichts. Bis 4 ist es kein Problem. Ist der INR unter 2 wird 2mal täglich Clexane genommen bis er wieder über 2 ist. 

[Kernchemiker]

Hallo Ingo,

 

vorab: 1 Tablette hat 3 mg Phenprocoumon, wenn du 1,5 Tabletten nimmst sind es halt 4,5 mg.

 

Bei mir ist die Wochendosis 4,5 Tabletten., bei einem INR-Zielberich von 2-3. Mein INR ist seit vielen Jahren recht konstant, nur deshalb kann ich auf das wöchentliche Messintervall vertrauen. Ich erinnere mich noch, dass ich früher mal eine höhere Dosis gebraucht hatte und dass die INR-Schwankungen anfangs auch stärker waren. Wenn ich oberhalb von 3 bin, nehme ich 1/2 Tablette weniger und messe nach 2 Tagen nach. Wenn ich knapp unter 2 bin, also bei 1,9 oder 1,8 (was sehr selten vorkommt), nehme ich entsprechen 1/2 oder auch mal 1 Tablette mehr und messe nach 2-3 Tagen nach. An der Wochendosis ändere ich aber grundsätzlich nichts.

 

Bei Aortenklappenersatz ist das thromboembolische Risiko insgesamt geringer als z.B. beim Mitralklappenersatz, da an der Aortenklappe viel größere Blutflussgeschwindigkeiten vorliegen, was einer Thrombenbildung entgegenwirkt (erklärte mir mal eine Kardiologin), also keine Panik bei INR knapp unter 2 für einige Tage. Bei 1,7 hätte ich aber wohl, wie du auch, zur Sicherheit Heparin gespritzt. Ist der INR mal zu hoch, ist das auch nicht schlimm. Ich hatte schon 3,5 oder 3,6 (ich glaube, wegen Antibiotikaeinnahme) und habe entsprechend wieder einmalig 1/2 oder 1 Tablette weggelassen. Andere haben therapeutische Bereiche, die bis 4 gehen, dann kann 3,6 nicht problematisch sein.

 

Ich denke folgendes:

Dein Vorgehen, eine Wochendosis zu ermitteln und diese nur leicht an die Messwerte anzupassen ist natürlich vollkommen richtig. Du hast nach dem INR-Anstieg auf 3,0  (der ja noch im therapeutischen Bereich liegt) evt. etwas übereilt und dann zu stark korrigiert, nämlich insgesamt auf die Woche 1,5 Tabletten weniger genommen. Es dauert halt wirklich 2-3 Tage, bis man eine Veränderung im INR sieht, Wenn man zu früh misst und dann entsprechend zu stark an der Dosis rumregelt, schwingt man dauernd aus dem therapeutischen Bereich nach oben oder unten raus. Vielleicht miss mal doch nur alle 2-3 Tage und ändere die Dosis etwas behutsamer.  Vielleicht solltest du die Dosis auf 1,5 pro Tag belassen und jetzt einmalig 1 Tablette mehr nehmen und nicht viele Tage 2 Tabletten (das ist nur eine persönliche Einschätzung, vielleicht gibt es andere Meinungen).

 

Was aber sehr seltsam ist, ist die Messwertschwankung von Weihnachten: 24.12. INR=3,4; 26.-27.12. INR=1,9, hier stellt sich mir eine grundsätzliche Frage nach möglichen Messfehlern und damit wären alle Überlegung zur Dosisanpassung obsolet. Da ich das CoaguCheck-System verwende, kann ich zum microINR von Axonlab nichts sagen, aber es gibt hier sicher ensprechende Anwender.

 

Zum Heparin-Bridging kann ich nicht viel sagen, hatte ich schon länger nicht mehr. Ich weiß nur, dass mein damaliger Hausarzt eine zu niedrige Dosis aufgeschrieben hat. Ich meine mich zu erinnern, dass ich die "halbe therapeutische Dosis" pro Tag nehmen sollte, also 8000 IE.

 

Viele Grüße

Holger