Wie dünn darf Blut sein?

[Christian Schaefer]

Wie dünn darf Blut sein?

Am 27.2.2018 erschien dieser Beitrag in der Rheinischen Post und am 25.2. in der Osnabrücker Zeitung.

Wenn Ärzte Patienten mit Thrombose-Risiko oder Vorhofflimmern behandeln, müssen sie die Blutgerinnung hemmen. Dabei treten diverse Probleme auf.

Von Jörg Zittlau

http://www.rp-online.de/leben/gesundheit/wie-duenn-darf-blut-sein-aid-1.7423438

Die Geschichte von Marcumar beginnt mit toten Kühen. Vor rund 80 Jahren analysierten Forscher mysteriöse Todesfälle auf US-amerikanischen Weiden und entdeckten dabei, dass die Rinder einen pilzbefallenen Klee gefressen hatten, der blutverdünnende Cumarine (einen Pflanzenstoff mit eigentümlichem, angenehm würzigem Geruch) enthielt und sie innerlich verbluten ließ. Was den Gedanken nahelegte, es mit diesen Stoffen - wohlgemerkt in angepasster Dosierung - doch in der Behandlung von Patienten mit schwachem Blutfluss zu versuchen. Also begann man in den 1950ern mit synthetischen Herstellung und Verfeinerung dieser Substanzen, und es entstand: Marcumar. Es wurde zu einer der großen Erfolgsstorys der Pharmazie - und das, obwohl kaum etwas komplizierter in der Handhabung ist als dieses Medikament.

Ein Urlaub mit Durchfall kann Marcumar beeinträchtigen

Denn seine Wirkung besteht darin, dass die Leber aus Vitamin K keine funktionstüchtigen Gerinnungsfaktoren mehr bildet. Das Problem dabei: Der Vitamin-K-Stoffwechsel ist starken Schwankungen unterworfen. So hängt er beispielsweise von den Leberfunktionen ab, aber auch Ernährung und Darmflora spielen eine große Rolle. "Eine Diät oder ein Urlaub mit Durchfall oder verändertem Speiseplan können schon ausreichen, den Vitamin-K-Haushalt und damit die Wirkung von Marcumar unberechenbar zu machen", erklärt Hämatologe Jan Beyer-Westendorf vom Uni-Klinikum Dresden. Man kann es also nicht einfach schlucken wie jede andere Pille. Der Patient muss anfangs täglich, später mindestens einmal pro Monat zum Arzt, der dann überprüft, wie dünnflüssig das Blut tatsächlich geworden ist.

Hinzu kommt das Risiko von Hirnblutungen, die selbst dann auftreten können, wenn der Patient stabil eingestellt ist. Das Gehirn ist normalerweise durch ein besonders aggressives Gerinnungssystem vor Blutungen geschützt, weil es wegen der Enge des Schädels keinen Platz zum Ausweichen hat, so dass schon kleine Schwellungen einen Druck aufbauen könnten, der zu schweren Gewebeschäden führt. "Genau dieses System wird aber durch Marcumar ausgeschaltet", betont Beyer-Westendorf. Mit der Folge, dass sich das Gehirn gegen Lecks in den Gefäßen nicht optimal wehren kann. Marcumar zählt zu den großen Risiken einer gefährlichen Hirnblutung.

Dieses Problem wird nun mit den Noaks, den sogenannten Neuen Antikoagulanzien, weitaus effektiver gelöst. Deren gerinnungshemmende Wirkung ist zwar insgesamt nicht stärker, dafür aber differenzierter als die von Marcumar. Denn sie lassen das Blutgerinnungssystem im Gehirn weitgehend in Ruhe, da sie die Gerinnungsfaktoren 2 oder 10, nicht aber den für das Gehirn wichtigen Faktor 7 hemmen. Der Patient muss also weiter damit rechnen, dass er länger blutet, wenn er sich etwa mit dem Messer geschnitten oder einen Kratzer beim Sport geholt hat. "Doch die lebensbedrohlichen Blutungen im Gehirn treten im Vergleich zu Marcumar nur halb so oft auf", betont Beyer-Westendorf, der auch bei der Deutschen Gesellschaft für Angiologie (DGA) in der Versorgungsforschung arbeitet.

Ein weiterer Vorteil der Noaks: Ihre Wirkung setzt bereits zwei bis vier Stunden nach der Einnahme ein und verschwindet nach Absetzen oder Pausieren innerhalb von ein bis Tagen. Im Unterschied dazu beginnt der Effekt von Marcumar erst nach 38 bis 72 Stunden, und er kann dann sieben bis 14 Tage andauern. "Man stelle sich diese lange Nachwirkung bei einem Patienten vor, der eine Hirnblutung wegen des Medikamentes erlitten hat und bei dem jede Stunde zur Rettung zählt", so Beyer-Westendorf.

Zudem erschwert die lang gezogene Wirkungskurve die Dosierung des Mittels. Ganz zu schweigen davon, dass man den Patienten nicht mal eben operieren kann, sondern das Marcumar etwa eine Woche vorher absetzen und die Wartezeit bis zur OP durch Heparinspritzen überbrücken muss. "Dieses sogenannte Bridging kann in der Regel entfallen, wenn der Patient auf ein Noak eingestellt ist", betont Beyer-Westendorf. Denn dessen Wirkung lasse bereits nach sechs bis zwölf Stunden deutlich nach.

Bei einem Unfall muss ein schnell wirkendes Gegenmittel her

Bleibt die Frage, was passiert, wenn der medikamentös eingestellte Thrombose-Patient einen schweren Unfall erlitten hat und stark blutet. Denn in diesem Falle muss ein schnell wirkendes Gegenmittel her, ein so genanntes Antidot, um die Gerinnung wieder in Gang zu bringen. Bei Marcumar wäre das logischerweise Vitamin K, das jedoch erst nach zwei bis drei Tagen zu wirken beginnt, so dass in einem Notfall dann doch wieder aggressivere Gerinnungsaktivatoren zum Einsatz kommen müssen. Bei den Noak hatte man lange Zeit kein Antidot, was naturgemäß die Skepsis ihnen gegenüber verstärkte. Doch mittlerweile gibt es für das Noak Pradaxa bereits ein schnell wirkendes Gegenmittel, und für andere Produkte wie Xarelto und Eliquis ist bald ebenfalls damit zu rechnen.

Jedes der Medikamente hat Vor- und Nachteile

Die Noaks sind im Vergleich zu Marcumar risikoarm und einfach in der Handhabung. Sie wurden daher kürzlich von der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie in die Behandlungsleitlinien für das Vorhofflimmern aufgenommen. Denn bei dieser Erkrankung droht dem Patienten zwar, aufgrund des Blutstaus im Vorhof, ein Gerinnsel im Herz, das von dort nur einen kurzen Weg zum Gehirn hat, um sich darin festzusetzen und einen Schlaganfall auszulösen. Doch diese Bedrohung spürt der Betroffene ebenso wenig wie irgendein ein anderes Symptom seiner Krankheit, und das senkt natürlich eine Bereitschaft, sich der strengen Disziplin einer - zudem noch riskanten - Marcumar-Therapie zu unterziehen.

Nichtsdestoweniger betont Beyer-Westendorf, dass Marcumar keineswegs vor dem Aus stehe. Denn es gebe Patienten, beispielsweise mit künstlichen Herzklappen, die eine "sehr scharfe gerinnungshemmende Therapie" bräuchten. Andere haben nur noch schlecht funktionierende Nieren, so dass für sie ein Noak nach derzeitigem Kenntnisstand nicht in Frage kommt. Für sie ist der blutverdünnende Klassiker immer noch ein Mittel der ersten Wahl.

Nicht zu vergessen, dass einige Patienten gute Erfahrungen damit hätten und nicht auf ein neues Medikament wechseln wollen. Das müsse man ernst nehmen, betont Beyer-Westendorf. "Denn letzten Endes kann jede Therapie nur funktionieren, wenn der Patient mitzieht."

Quelle: Rheinische Post v. 27.2.2018

Hier meine Antwort auf den Beitrag von J. Zittlau - auch unter Facebook der RP erschienen.

Sehr geehrter Herr Zittlau,

Ihr Beitrag zu diesem Thema verunsichert die ca. 800.000 Marcumar-Patienten in Deutschland.

Seit 65 Jahren gibt es den Vitamin-K-Antagonisten Phenprocoumon (Marcumar®) und damit auch viel Erfahrung seitens der Ärzte. Aber auch den Umgang mit diesem Gerinnungshemmer haben Patienten seither gelernt. So verwundert es nicht, dass es in Deutschland 200.000 Patienten gibt, die ihre Gerinnungswerte (INR) zu Hause selbst bestimmen und auch die Dosierung selbst vornehmen. Einer Studie von 15.800 antikoagulierten Patienten zufolge befinden diese sich in einem therapeutischen Bereich (zumeist INR 2-3) von 88%. Mit anderen Worten: Sie wissen mit der – „unberechenbaren“ Wirkung – wie Sie schreiben - von Marcumar® umzugehen.

Gerinnungshemmer, gleich ob Vitamin-K-Antagonisten oder die sogenannten Nicht-Vitamin K abhängigen oralen Antikoagulanzien (NOAK), zuvor als direkte orale Antikoagulanzien (DOAK) bezeichnet, sind risikoreiche Medikamente. Hirnblutungen können sowohl unter VKA als auch unter DOAK, auftreten, wobei diese nach Studienlage unter Einnahme von DOAKs seltener sind.

 

Im Leitfaden der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ, 2016) ist zu lesen: „In Deutschland sind die INR-Selbstmessung und das INR-Selbstmanagement weiter verbreitet als in anderen Staaten, dies ist ein weiterer Grund dafür, dass Ergebnisse von Studien mit Warfarin nur bedingt auf Patienten in Deutschland übertragbar sind. Das Selbstmanagement der oralen Antikoagulation führt im Vergleich zum alleinigen ärztlichen Gerinnungsmanagement zu einer Verminderung von schweren Thromboembolien und Todesfällen.“

Zum Thema Notfall: Auch hier verunsichern Sie Marcumar-Patienten. Bei einem notfallmäßigen Eingriff, der ungeplant verläuft, kann die Wirkung des Vitamin-K-Antagonisten (Marcumar/Falithrom) immer sofort antagonisiert werden durch die Gabe von hochdosiertem Vitamin K sowie durch das Gerinnungsfaktorkonzentrat PPSB, welches die durch Einnahme von VKA vermindert gebildeten Gerinnungsfaktoren ersetzt. Hingegen ist für die am häufigsten verfügbaren NOAK, die Xa-Inhibitoren (Rivaroxaban, Apixaban und Edoxaban) heute kein spezifischen Antidot verfügbar, mit dem die gerinnungshemmende Wirkung im Notfall rasch aufgehoben werden.

Im Gegensatz zur Europäischen Gesellschaft für Kardiologie, die die DOAKs für die Behandlung von Vorhofflimmern empfehlen, äußert sich die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) dahingehend:. „Aus Sicht der AkdÄ sollte sich der Einsatz von DOAK auf Patienten beschränken, für die Vitamin-K-Antagonisten (VKA) wie Phenprocoumon (z. B. Marcumar®, Falithrom®) keine geeignete Therapieoption sind.“ Auch andere nationale Leitlinien, etwa die Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin (DGAM), sowie mehrere internationale Leitlinien favorisieren weiter den Einsatz von VKA zur Antikoagulation, insbesondere bei Vorhofflimmern.

Zu wünschen wäre es, dass Ärzte sich etwas mehr Zeit für antikoagulierte Patienten nehmen. „Denn letzen Endes – wie Sie schreiben – kann jede Therapie nur funktionieren, wenn der Patient mitzieht.“

Christian Schaefer