PEARS Operation - Kostenübernahme durch die Krankenkasse abgelehnt

[Hein Eken]

Moin!
Ich habe eine biscupide Aortenklappe und darüber ein Aortenaneurysma im aufsteigenden Aortenbogen. Die Klappe ist zum Glück dicht aber das Aneurysma ist mit 5,4 cm leider an der Grenze zur OP-Pflicht. Ich habe hier im Forum bei einigen Beiträgen fleißig mitgelesen und bin letztlich zu der Erkenntnis gelangt, dass für mich die David-OP nicht in Frage kommt. Das PEARS Verfahren hörte sich für mich besser an. Ich habe also den Kontakt nach Heidelberg gesucht, dort wird derzeit als eine der wenigen Kliniken diese Methode angewandt. Nach einem Besuch vor Ort vor klar, dass der Prof. mich operieren kann und will. Wir haben also die Kostenübernahme bei der Krankenkasse beantragt. Diese hat allerdings abgelehnt. Die Begründung war, dass die Krankenhäuser bisher keine Kostenvereinbarungen mit den Kassen abgeschlossen haben. Meine Argumente, dass diese OP um einiges kostengünstiger ist, für mich als Patient viel schonender ist und ich im Anschluss keine Reha brauche, ließ die Sachbearbeiterin "kalt". So sei nun mal die Rechtslage. 
Mittlerweile hat eine Klinik in Leipzig auch die erste PEARS OP durchgeführt und Frankfurt zeigt sich sehr interessiert. Meine Frage an euch liebe Forenmitglieder ist, ob jemand einen Tipp hat, wie ich in dieser Angelegenheit am Besten fortfahre?

 

Danke!

 

Hein

[Tobias1981]

Ich weiss es leider nicht, was ich aber machen würde:

 

Einspruch einlegen, Anwalt nehmen?, den Prof in Heidelberg nach Rat fragen, dem Vorstand der Kasse schreiben, die Presse einschalten (Paragraphen reiten versus bessere OP für Patienten und Kosteneinsparung für die Kasse = Allgemeinheit).

 

Plan B - den Arzt einmal fragen was es denn kostest und schauen, ob man es privat gestemmt bekommt.

Edited May 10, 2025 by Tobias1981

[Mika23]

Hallo Hein 

 

ich habe davon leider wenig Ahnung. Aber micha1969 hat auf eine ähnliche Frage von mir (da ging es um eine OP im Ausland) in dem Thread über PEARS auf Seite 5 eine ausführliche Antwort geschickt:

 

...

Die Krankenkasse hat mich allerdings ermutigt, einen „verbindlichen Antrag“ zu stellen. Ich habe meiner  Krankenversicherung entsprechend schriftlich dargelegt, dass bei mir ein Aneurysma an der Aorta ascendens festgestellt wurde und nach Aussage von zwei Herzzentren eine kurzfristige OP indiziert ist (Krankenhaus Verordnung des Kardiologen ist auch beizufügen, ansonsten ist keine Prüfung der Kostenübernahme möglich). Ich habe ihnen daneben mitgeteilt, das die Zustimmung einer OP nach Pears im EU Ausland haben möchte. Nach Prüfung durch die Krankenkasse habe ich dann einen negativen Bescheid bekommen. Der Medizinische Dienst (MD) ist zur Einschätzung gekommen, dass zu Pears nur begrenzte Zahlen vorliegen und es noch nicht zum Allgemeinen anerkannten Standard der Herzchirurgie gehört.

Hiergegen habe ich dann erst fristgerecht Einspruch eingelegt. Im Nachgang habe ich der Krankenkasse diverse Studien zu Pears zugeschickt, um dem Argument des MD entgegenzutreten das es nur unzureichende Daten gibt und es durchaus von renommierten Herzchirurgen durchgeführt wird.

In einem zweiten Schritt habe ich der Krankenkasse kurz vor der OP die mir vorliegenden Kostenvoranschläge zugesandt, mit der Bitte zu prüfen ob sie entsprechend EU Recht (RICHTLINIE 2011/24/EU über die Ausübung der Patientenrechte in der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung) die Kostenübernahme einer vergleichbaren Operation in Deutschland prüfen könnten.

Dem hat die Krankenkasse zugestimmt, mit dem Hinweis das die Prüfung bezüglich Pears immer noch beim MD anhängig ist. Hierzu habe ich dann schlussendlich wieder eine Absage erhalten. Das sehr umfangreiche Gutachten des MD kommt zu dem gleichen Ergebnis wie schon vorher. Es wird ausgeführt das nach §2 Absatz 1 Satz 3 SGB V „Qualität und Wirksamkeit der Leistung … dem allgemeinen anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnissen zu entsprechen“ haben. Obwohl zu Pears vielversprechende Ergebnisse vorliegen, ist die langfristige Evidenz quantitativ und qualitativ beschränkt. Insbesondere wird auf das Fehlen von randomisierten Studien genauso hingewiesen, wie auf das unzureichend vorliegen von längerfristigen Ergebnissen.

...

 

Also einen "verbindlichen Antrag" stellen und immer fristgerecht Einspruch einlegen.

ACHTUNG: Nachdem du eine Ablehnung bekommen hast, läuft vielleicht schon die Frist für den Einspruch (?!)

 

Der Prof. in Heidelberg müsste es eigentlich genau wissen, wie man die Krankenkasse überzeugt.

Vielleicht solltest du auch einen Anwalt für Medizinrecht konsultieren. Die bieten oft eine kostenlose Erstberatung an. 

Ich glaube wenn der Anwalt erreichen kann, dass die Krankenkasse bezahlt, sind evtl. anfallende Anwaltskosten minimal im Vergleich zu den sonst anfallenden OP Kosten.

 

Schöne Grüsse

Edited May 11, 2025 by Mika23

[Hein Eken]

Vielen Dank für die Antworten und entschuldigt bitte die sehr späte Reaktion. Die ganze Geschichte ist sehr kompliziert und anstrengend. Ich schreibe gleich einen neuen Post und erkläre mich.