Wie wird das Schlaganfallrisiko bei Patienten mit Vorhofflimmern bestimmt?  

Der CHA2DS2-VASC Score*

Vorhofflimmern ist die häufigste Rhythmusstörung des Herzens weltweit, die vorwiegend (aber nicht nur) bei älteren Menschen auftritt. Etwa 1/3 aller Krankenhauseinweisungen stehen im Zusammenhang mit Vorhofflimmern. Das Auftreten in der Bevölkerung wird mit ca. 0,4% beschrieben. Die Wahrscheinlichkeit, Vorhofflimmern zu entwickeln steigt mit dem Alter. Man geht davon aus, dass in etwa 8-10% aller 80-jährigen darunter leiden. Es tritt sporadisch (paroxsysmal), anhaltend (persistierend) oder chronisch (permanent) auf.

Bei Vorhofflimmern nimmt die Herzleistung um 20% ab.

Meist bemerkt der Patient nur einen unregelmäßigen Herzschlag oder Herzrasen, was daran liegt, dass der Vorhof des Herzens nicht wie sonst üblich regelmäßig etwa 60-70mal pro Minute schlägt, sondern er bewegt sich unkoordiniert, weil in ihm mehrere elektrische Impulsgeber gleichzeitig und in chaotischer Weise Befehle an die Muskulatur des Vorhofs geben. So ist eine koordinierte Füllung der Herzkammern nicht mehr möglich und die Herzleistung nimmt bis zu 20% ab. Dies kann ebenfalls durch Leistungsminderung und Luftnot wahrgenommen werden.

Was macht das Vorhofflimmern so gefährlich?

Vorhofflimmern führt einmal zu einer Leistungsminderung des Herzens und stellt gleichzeitig die häufigste kardiale Ursache für Schlaganfälle dar. Es kann aber auch zu Durchblutungsstörungen anderer Organe oder der Arme und Beine führen, wenn Blutgerinnsel aus dem Herzinneren in den Blutkreislauf geschwemmt werden (sog. Embolien).

Nahezu ein Viertel aller Schlaganfälle gehen auf Vorhofflimmern als Ursache zurück. Das Schlaganfallrisiko steigt altersabhängig, so geht man davon aus, dass Patienten mit Vorhofflimmern unter 65 Jahren ein jährliches Risiko für einen Schlaganfall von etwa 1% aufweisen; Patienten zwischen 80 und 85 Jahren jedoch ein Risiko von nahezu 25% haben, einen Schlaganfall innerhalb eines Jahres zu erleiden.

Was kann man tun, um das Schlaganfallrisiko zu mindern?

Da viele unterschiedliche Patienten mit verschiedensten Begleiterkrankungen (CoMorbiditäten) und sehr variablen Episoden (Minuten bis Monate) Vorhofflimmern haben und somit eine große Bandbreite darstellen, hat man sog. Risiko Scores aufgestellt. Das sind aus Statistiken herausgerechnete und durch Studien belegte Rechenwerkzeuge, um das individuelle Risiko für einen Schlaganfall eines einzelnen Patienten ermitteln zu können. Diese individuelle Schlaganfallgefährdung wird dann für die Therapieentscheidungen zu Grunde gelegt.  Zum Einsatz kommt heute der modifizierte CHADS2 score, der sog. CHA2DS2-VASc score (s. Abb. 1+2), (neue ESC-Leitlinien 2010) 

Bei Vorhofflimmern ist eine Blutverdünnung (Antikoagulation) notwendig.

Neben verschiedenen medikamentösen Ansätzen, Vorhofflimmern zu kontrollieren oder besser noch zu verhindern (u. a. ß-Blocker, Digitalis, Amiodaron, Dronedaron) kommen in den letzten Jahren auch verschiedene Verödungsverfahren (Ablationen) zum Einsatz. Allen Vorgehensweisen gemein ist jedoch das Schlaganfallrisiko anhand o. g. Scores abzuschätzen und durch eine Blutverdünnung (antithrombotische Therapie) zu minimieren.

Hier kam in den letzten Jahren die Blutverdünnung mit unterschiedlichen Medikamenten, meist jedoch mit der Substanz Phenprocoumon (Marcumar®) zum Einsatz. Bei diesem Gerinnungshemmer handelt es sich um einen Gegenspieler (Antagonist) des Vitamin K, welches für die Blutgerinnung wichtig ist. Der Gerinnungshemmer wird in Tablettenform eingenommen. Um die Sicherheit vor Schlaganfällen und Blutungen zu gewährleisten, muss die Wirkung des Gerinnungshemmer durch einen bestimmten Blutwert, dem INR Wert (früher Quick-Wert) überprüft werden. Bei Patienten, bei denen Vorhofflimmern der Grund für eine Behandlung mit Gerinnungshemmern ist, wird ein Ziel INR-Wert von 2,5 (2-3) empfohlen. Diese Blutverdünnung kommt heutzutage bei den meisten Patienten mit Vorhofflimmern und hohen Schlaganfallrisiko zur Anwendung. Für Patienten mit niedrigem Schlaganfallrisiko wird die Einnahme von ASS (Acetylsalicylsäure) in der Dosierung von 100 mg täglich empfohlen. Hierbei handelt es sich nicht um eine Blutverdünnung (Antikoagulation) im eigentlichen Sinne. Der Schlaganfallschutz besteht in einer Hemmung der Verklumpungswahrscheinlichkeit der Blutplättchen (Thrombozytenaggregationshemmung). 

Ist die Blutverdünnung (Antikoagulation) gefährlich?

Gefürchtete Komplikationen der Blutverdünnung waren und sind Blutungen aller Art, insbesondere aber Blutungen in die inneren Organe, wie z. B dem Gehirn. Um dieses individuelle Blutungsrisko abzuschätzen bedient man sich heute dem HAS-BLED genannten Punktesystem (s. Abb. 3). Berücksichtigt werden die Faktoren Hypertonie, Nieren- und Leberfunktion, Schlaganfall, Blutungen, schwankende INR-Werte, Alter (z. B ≥ 65 Jahre) sowie Medikamenteneinnahme und Alkoholkonsum. Bei hohem Blutungsrisiko ab drei Punkten wird empfohlen, die Patienten nach Einleitung der antithrombotischen Therapie regelmäßig zu kontrollieren.

Bei Blutverdünnung auf Kontraindikationen achten.

Da die Empfehlungen der europäischen Kardiologen heute dahin geht, Patienten mit niedrigem Schlaganfallrisko herauszufiltern, um diese Patienten nicht einer Therapie mit Blutverdünnern zu zuführen und alle anderen Patienten, d.h. mit hohen und moderaten Risiko eben mit solchen Präparaten zu versorgen, hat einen Paradigmenwechsel stattgefunden. Bisher galt die ärztliche Anstrengung, eben diese Patienten mit hohen bis sehr hohen Schlaganfallrisiko herauszufiltern, um sie mit Gerinnungshemmern zu versorgen. Heute gilt die „Faustregel“: Wenn keine Kontraindikationen vorliegen alle Patienten mit Gerinnungshemmern zu versorgen. Nur die Patienten mit wirklich niedrigen Schlaganfallrisiko (0 oder 1 Punkt) oder sehr hohen Blutungsrisiko sollten ASS statt z.B. Gerinnungshemmer einnehmen.

Verfasser: OA Dr. med. S. Hochreuther, Prof. Dr. med. U. Tebbe, Klinikum Lippe GmbH, Röntgenstr. 18, 32765 Detmold (Mai 2011)

*Der Begriff CHA2DS2-VASC-Score setzt sich au den englischen Worten zusammen:

C = Congetive heart/failure/LV dysfunction; H = Hypertension; A2 = Age >75; D = Diabetes melliturs; S = Stroke/TIA/thrombo-embolism; V = Vascular disease; A = Age 65-74; Sc = Sex category (i.e. female sex).

Risikofaktor                                Punkteverteilung

C  Herzinsuffizienz/ LV Dysfunktion          1

H  Bluthochdruck                                     1

A2 Alter über 75 Jahre                             2

D  Diabetes melliturs                               1

S2 Schlaganfall/TIA/

    Thromboembolie                                  2

Vaskuläre Erkrankung                         1

Alter 65-74                                         1

Sc Weibliches Geschlecht                         1