Antikoagulation und Vorhofflimmern

Vorhofflimmern gehört zu den häufigsten Herzrhythmusstörungen überhaupt. Vorhofflimmern tritt bei älteren Patienten vermehrt auf. Nach der Framingham-Studie sind die über 80-jährigen Patienten in bis zu 15 % der Fälle betroffen. Die Häufigkeit bei über 60-jährigen liegt bei 2 bis 4 %. In Deutschland sind hochgerechnet mehr als 1 Million Patienten mit Vorhofflimmern anzutreffen, für Europa errechnen sich über 6 Millionen Patienten mit dieser Herzrhythmusstörung. Vorhofflimmern ist gekennzeichnet durch eine absolute Unregelmäßigkeit des Herzschlages, die dadurch zustande kommt, dass die elektrischen Aktionen der Vorhöfe (mit einer Frequenz von über 300/min.) absolut unregelmäßig auf die Herzkammern übergeleitet werden).

Man unterscheidet langsames (bradykardes), normfrequentes und schnelles Vorhofflimmern (Tachyarrhythmie mit Kammerfrequenzen über 100/min.).   

Weitere Klassifikationen des Vorhofflimmerns sind:

Paroxysmales Vorhofflimmern:
= anfallsartig auftretendes Vorhofflimmern, dass sich selbst terminiert und wieder in den Sinusrhythmus überführt. Die Episodendauer liegt häufig unter 7 Tagen, meistens sogar unter 24 Stunden.

Persistierendes Vorhofflimmern:
Dieses Vorhofflimmern reguliert sich nicht selbstständig, die Episodendauer liegt gewöhnlich bei über 7 Tagen. Ohne medikamentöse oder elektrische Regularisierungsversuche (so genannte Kardioversionen) lässt sich dieses Vorhofflimmern nicht beenden und wieder in einen Sinusrhythmus überführen.

Permanentes Vorhofflimmern:
Hier bleibt der Patient ständig im Vorhofflimmern, entweder weil Rhythmisierungsversuche (Kardioversionen) erfolglos geblieben sind bzw. aufgrund der langen Dauer des schon bestehenden Vorhofflimmerns gar nicht erst versucht worden sind. Ziel der medikamentösen Therapie ist es dann nur noch, das Vorhofflimmern in einer normalen Frequenzbreite (um 80 Schläge/min.) zu halten.

Einschränkung der körperlichen Belastung

Zu beachten ist, dass paroxysmales und persistierendes Vorhofflimmern immer wieder auftreten kann, das heißt die Rezidivquote ist hoch. 

Vorhofflimmern führt zu einem teilweisen Verlust der Pumpleistung des Herzens, man kann davon ausgehen, dass ca. 15 % des normalen Herzminutenvolumens (5-6 L/min in Ruhe), also fast 1 L/min., durch die fehlende Vorhofkontraktion verloren gehen und insbesondere unter Belastung dem Patienten fehlen. Dies führt zu einer Einschränkung der körperlichen Belastungsfähigkeit  bei Patienten mit Vorhofflimmern und besonders unter Belastung häufig zu überschießenden Herzfrequenzanstiegen (so genannte Tachy-Arrhythmie). Als Beschwerden kommt es dann zu dem Gefühl von Luftnot (Dyspnoe).

Weiterhin wird bei den Patienten zwischen alleinigem Vorhofflimmern (= Lone atrial fibrillation; ohne weitere strukturelle Herzerkrankung) und Vorhofflimmern bei strukturellen Herzerkrankungen (z. B. koronare Herzerkrankung mit Zustand nach Infarkt oder Herzklappenerkrankung, typisches Beispiel Mitralklappenstenosierung) unterschieden. 

Hohe Schlaganfallrate

Neben den ungünstigen hämodynamischen Einflüssen auf die Herzleistung ist Vorhofflimmern mit einer hohen Rate von Schlaganfallerkrankungen behaftet, die dadurch entstehen, dass Gerinnsel aus dem linken Vorhof über die Hauptschlagader in den Kopf gelangen und zu einem arteriellen Gefäßverschluss führen (so genannte kardiale Embolie). Die Blutgerinnsel in den Vorhöfen (Vorhofthromben) entstehen aufgrund der Vergrößerung des linken Vorhofes, der niedrigen Blutflussgeschwindigkeit insbesondere im so genannten linkenVorhofohr.

Man kann davon ausgehen, dass etwa ein Drittel aller Schlaganfälle darauf zurückzuführen sind, dass Patienten Vorhofflimmern haben und durch eine kardiale Embolie eine cerebrale Durchblutungsstörung (Ischämie oder transitorisch-ischämische Attacke) erleiden.
Die jährliche Schlaganfallhäufigkeit bei Vorhofflimmern ist beim alleinigen Vorhofflimmern mit 1 % pro Jahr am geringsten und steigt auf 12 % pro Jahr an bei den Patienten, die unter Vorhofflimmern bereits einen Schlaganfall oder eine so genannte transitorisch ischämische Attacke (TIA) erlitten haben.
• Weitere Risikofaktoren für den Schlaganfall sind Alter, Bluthochdruck, Herzinsuffizienz, koronare Herzerkrankung und Diabetes mellitus.

Das erwartete 5-Jahres-Schlaganfallrisiko bei Vorhofflimmern lässt sich nach dem so genannten Framingham-Risiko-Score einigermaßen abschätzen und liegt ohne Blutgerinnungshemmung bei den über 70-jährigen Patienten bei 20 bis 30 % pro 5 Jahre je nach Risikoprofil.

• Das emboliebedingte Schlaganfallrisiko bei Patienten mit Vorhofflimmern lässt sich durch den Einsatz von Gerinnungshemmern reduzieren.

Dafür stehen so genannte Vitamin K-Antagonisten (typischer Vertreter Phenprocoumon = Marcumar®), Heparine (unfraktioniert oder niedermolekular = z. B. Clexane®, Monoembolex®) und so genannte Thrombozyten-Funktionshemmer (Acetylsalicylsäure = z. B. Aspirin® und Clopidogrel = z. B. Iscover®, Plavix®) zur Verfügung.
Durch den Einsatz dieser gerinnungshemmenden Substanzen kann das jährliche Thromboembolierisiko bei Patienten mit Vorhofflimmern deutlich reduziert werden. Die Gabe von Marcumar reduziert gegenüber Placebo das jährliche Risiko um 62 % und die Gabe von Acetylsalicylsäure (ASS) um immerhin noch 22 %.

Nutzen und Gefahren der Antikoagulation

Die Nutzen und Gefahren der Antikoagulation liegen zum einen in der Verhinderung thrombembolischer Hirninfarkte und zum anderen besteht natürlich die Gefahr insbesondere bei Überdosierung oder bei Einnahmefehler, dass Hirnblutungen auftreten können.

Optimaler therapeutischer Bereich: INR-Wert: 2,0 bis 3,0

Aus den randomisierten Studien mit antithrombotischer Therapie bei Vorhofflimmern ist herausgearbeitet worden, dass bei einem INR-Wert zwischen 2,0 und 3,0 der optimale therapeutische Bereich besteht.

Das risikoangepasste Vorgehen für die antithrombotische Therapie bei Patienten mit Vorhofflimmern sieht nach den derzeitigen Leitlinien wie folgt aus:

1. Patienten unter 60 Jahre ohne weitere Herzerkrankung (so genanntes „Lone atrial fibrillation“)                                                                             
erhalten Acetylsalicylsäure (ASS bis 300 mg pro Tag) oder werden gar nicht weiter behandelt.

2. Patienten unter 60 Jahre mit Herzerkrankung, aber ohne weitere Risikofaktoren (z. B. Herzinsuffizienz, eingeschränkte Auswurfleistung des linken Ventrikels, Hochdruck u.s.w.) erhalten bis 300 mg ASS pro Tag.

3. Patienten über 60 Jahre mit Diabetes mellitus und/ oder koronarer Herzerkrankung werden
einer oralen Antikoagulation (z. B. Marcumar®; INR 2,0 bis 3,0) zugeführt, zusätzlich kann in Einzelfällen auch die Gabe von niedrig dosiertem ASS (50 bis 100 mg pro Tag) sinnvoll sein.

4. Patienten über 75 Jahre, besonders Frauen mit Vorhofflimmern erhalten eine orale Antikoagulation mit einem INR-Wert um 2,0.

5. Patienten über 75 Jahre mit zusätzlichen Risikofaktoren (Hochdruck, Herzinsuffizienz, schlechte Ventrikelfunktion, Schilddrüsenüberfunktion u.s.w.) müssen oral antikoaguliert werden (INR 2,0 bis 3,0).

6. Patienten über 75 Jahre mit rheumatischen Herzklappenerkrankungen (insbesondere Mitralstenose), Kunstklappenersatz (insbesondere in Mitralklappenposition) sowie früheren Thromboembolien bzw. persistierenden Thromben, die in der transoesophagialen Echokardiographie nachweisbar sind (so genanntes „Schluck-Echo“) müssen oral antikoaluliert werden, hier liegen die INR-Wert-Empfehlungen zwischen 2,5 und 3,5.

Vorgehen zur Konversion von Vorhofflimmern in den Sinusrhythmus:  
Bei einer Dauer unter 48 Stunden erfolgt die baldige Konversion (meistens elektrische Kardioversion), bei einer Dauer über 48 Stunden muss entweder eine Antikoagulation über 4 Wochen erfolgen oder alternativ ein Ausschluss von Thromben im linken Vorhof mittels der so genannten transoesophagialen Echokardiographie (TEE = „Schluck-Echo“).

Die antithrombotische Therapie um die Kardioversion herum erfolgt in der Regel mit unfraktionierten Heparinen in therapeutischen Dosierungen (z. B. Bolus von etwa 5000 IE und anschließend 1000 IE per Infusion pro Stunde) sowie auch eventuell durch die Gabe von so genannten niedermolekularen Heparinen (z. B. Clexane®, Monoembolex®) jeweils auch in therapeutischen Dosierungen in der Regel 2 x pro Tag als fixe Dosis oder körpergewichtsadaptiert.
Der Einsatz niedermolekularer Heparine im Rahmen der (elektrischen oder medikamentösen) Kardioversion ist derzeit Gegenstand von wissenschaftlichen Studien.

Zusammenfassung:   
1. Patienten mit Vorhofflimmern und bereits stattgehabter TIA oder ischämischem Insult haben das höchste Schlaganfallrisiko.

2. Das beste Verhältnis zwischen Nutzen und Risiko bei Patienten mit Vorhofflimmern besteht bei einer oralen Antikoagulation (z. B. Marcuamr) mit einer INR von 2,0 bis 3,0.

3. Das alleinige Vorhofflimmern (Lone atrial fibrillation) wird beobachtet oder mit ASS
(bis 300 mg pro Tag) behandelt.

4. Risikofaktoren für ein erhöhtes Schlaganfallrisiko bei Vorhofflimmern sind Alter über 60 Jahre, Bluthochdruck, Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus), Herzschwäche (Herzinsuffizienz), koronare Herzerkrankung (Zustand nach Infarkt) oder eingeschränkte Funktion der linken Herzkammer.   

Literatur:
Schuchert A et al., Kommentar zu den ACC/AHA/ESC-Leitlinien 2001 zur Prävention arterieller Thrombembolien bei Patienten mit Vorhofflimmern. Z Kardiol 2003;92:694-703

Verfassser:
Prof. Dr. med. Ulrich Tebbe
Klinikum Lippe GmbH
Fachbereich I: Herzkreislauf/ Lunge/ Niere
Röntgenstr. 18
32756 Detmold

(12/2006)

Abb. 1: Klassifikation des Vorhofflimmern
Abb. 2: Vorgehen zur Konversion von Vorhofflimmern