Das Antiphospholipid-Syndrom

Das Antiphospholipid-Syndrom
Eine weitere wichtige Ursache für thrombosen, Lungenembolien, aber auch für Herzinfarkte und Schlaganfälle ist das Antiphospholipid-Syndrom. Beim Antiphospholipid-Syndrom (APS) handelt es sich primär nicht unbedingt um eine angeborene, sondern um eine im Laufe des Lebens erworbene Thrombophilie.


Autoimmunerkrankungen
Das APS gehört zu den sogenannten "Autoimmunerkrankungen". Während beim normal funktionierenden Immunsystem der Körper sehr gut zwischen Freund (eigene Körperbestandteile) und Feind (z.B. Bakterien, Viren, Pilze und vieles mehr) unterscheiden kann, kommt es bei Autoimmunerkrankungen zu einer Bildung von Abwehrstoffen (sog. Antikörper) gegen körpereigene Bestandteile. Auslöser für solche Autoimmunreaktionen sollen banale Infekte sein wie z.B. Erkältungen oder auch Magen-Darm-Infektionen. Da viele Krankheitserreger körpereigenen Strukturen sehr ähnlich sind, kann es zu einer Art Kreuzreaktion von Antikörpern mit den Krankheitserregern und körpereigenen Strukturen kommen. Eine weitere Möglichkeit des Entstehens einer Autoimmunerkrankung ist die direkte Infektion von Gewebe durch einen Krankheitserreger, welches dazu gebracht wird, an der Oberfläche dem Körper fremde Stoffe zu präsentieren und dieses wiederum eine Antikörperbildung gegen den eigenen Körper hervorruft.
Diese Auto-Antikörper ihrerseits führen nun zu einer Entzündungsreaktion im Gewebe oder körpereigene Eiweiße können durch diese Auto-AK gehemmt werden. Dies führt dann zu einer Erkrankung, die entweder ein definiertes Organ betrifft oder systemisch ist, d.h. den ganzen Körper betrifft.
Es gibt eine Fülle von Autoimmunerkrankungen, siehe hierzu einige Beispiele:

  • Autoimmun-Erkankung:
  • Rheuma (-toide Arthritis)
  • Diabetes mellitus Typ 1 (jugendliche Zuckerkrankheit)
  • Multiple Sklerose
  • Lupus erythematodes
  • Antiphospholipid-Syndrom (APS)
  • Nachweisbarer Antikörper (AK):
  • Rheumafaktor
  • AK gegen Zellen der Bauchspeicheldrüse
  • AK gegen Zellkernbestandteile
  • AK gegen Nervenscheidenzellen
  • AK gegen Phospholipide


Ca. 10 % aller Patienten mit Gefäßverschlüssen der Venen oder Arterien weisen krankhaft hohe Spiegel von Antiphospholipid-AK (AP-AK) auf, während diese AP-AK nur bei ca. 1 % der gesunden Bevölkerung gefunden werden.
Diese AP-AK sind gegen Bestandteile von körpereigenen Zellmembranen (Phospholipide) gerichtet. Es gibt eine ganze Reihe sehr unterschiedlicher AP-AK, die zu einer Gruppe zusammengefasst sind.

  • Beispiele verschiedener Antiphospholipid-AK:
  • Lupus-Antikoagulans
  • Anti-Cardiolipin-AK
  • Anti-ß-2-Glykoprotein-I-AK
  • Anti-Phosphatidyl-Serin-AK
  • Anti-Phosphatidyl-Ethanolamin-AK
  • Anti-Prothrombin-AK
  • Anti-Annexin-AK


Manche Patienten haben nur eine Sorte der AP-AK erhöht, andere mehrere Sorten gleichzeitig.

Symptome eines APS
Typische Symptomatik ist das Auftreten von unklaren Gefäßverschlüssen jeglicher Art. Dies bedeutet, dass sowohl Venen- (Thrombose und Lungenembolie) als auch Arterienverschlüsse (Herzinfarkte und Schlaganfälle) auftreten können, manchmal sogar in Kombination.
Bei Frauen können die AP-AK zu einem deutlich erhöhten Risiko von Schwangerschaftskomplikationen wie Fehlgeburten, Totgeburten und Wachstumsretardierung des Föten führen. Auch Schwangerschaftserkrankungen (sog. Gestosen) wie z. B. die Entwicklung von Bluthochdruck mit Eiweißausscheidung im Urin (sog. Eklampsie oder Präeklampsie) kommen gehäuft vor. Ohne entsprechende Behandlung liegt die Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen Schwangerschaft bei Frauen mit APS bei nur etwa 25 %(!), bei entprechender Therapie in der Schwangerschaft steigt die Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen Schwangerschaft auf über 90 %.
Viele Patienten haben darüber hinaus eine verminderte Zahl ihrer Blutplättchen (sog. Thrombozytopenie) als Zeichen der chronischen Gerinnungsaktivierung, manche auch Durchblutungsstörungen der Haut mit Neigung zu Geschwürsbildung z. B. mit offenen Beinen (sog. "Livedo reticularis").
Falls Patienten ein sog. Lupus-Antikoagulans haben, kann es selten wegen Schwierigkeiten bei der INR-Bestimmung zu wiederkehrenden Thrombosen trotz scheinbar gut eingestellter Therapie mit Gerinnungshemmern kommen. Eine Thrombose unter gut eingestellter Behandlung mit Gerinnungshemmern sollte also immer zur Untersuchung auf ein APS führen!
Oft können auch mehrere Autoimmenerkrankungen gleichzeitig auftreten, wie z. B. Rheuma und APS oder zusätzliche Schilddrüsenerkrankungen durch Autoantikörper und vieles mehr.

Diagnose
Wann spricht man nun von einem sog. APS?
Es gibt Laborkriterien und klinische Kriterien (typische Symptome), die gleichzeitig bei einem Patienten vorliegen müssen, um von einem APS sprechen zu können.
Diese Diagnose-Vorraussetzungen wurden 1998 in der japanischen Stadt Sapporo von Experten festgelegt.

  • Sapporo-Kriterien
  • Es muss mindestens ein Labor- und ein klinisches Kriterium für die Diagnose eines APS erfüllt sein.
  • Klinische Kriterien:
  • Thrombose arteriell oder venös an beliebiger Stelle und/oder
  • Schwangerschaftsprobleme wie:
  • - Tod mind. eines Fötus nach der 10. SSW und/oder
  • - mind. eine Frühgeburt vor der 34. Schwangerschaftswoche wg. Präeklampsie, Eklampsie oder schlechter Plazentadurchblutung und/oder 
  • mind. 3 unklare aufeinanderfolgende Aborte vor der 10. Schwangerschaftswoche
  • Laborkriterien:
  • Anti-Cardiolipin- IgG- und/oder IgM-AK mittlerer bis hoher Titer bei mindestens  2 voneinander unabhängigen Untersuchungsterminen mit einem Mindestabstand von 12 Wochen, gemessen mit einem ß2-Glykoprotein-I-abhängigen AK-ELISA-Test und/oder
  • pos. gesichertes Lupus-Antikoagulans mit Bestätigungstest und ggf. Mixing-Test zum Ausschluss anderer Koagulopathien (lt. Richtlinien der Internationalen Society of Thrombosis and Haemostasis) und/oder
  • direkter Nachweis vonß2-Glykoprotein-I-A (Isotypen IgG und/oder IgM) mittels ELISA.


Es sind in der Regel also mindestens zwei Laboruntersuchungen notwendig, um die Diagnose stellen zu können. Der diagnostische Stellenwert anderer AP-AK ist zum Teil noch unklar, ist aber Gegenstand intensiver Forschung.

Behandlung
Das Risiko immer wiederkehrender Thrombosen und Gefäßverschlüsse ist leider hoch bei Patienten mit gesichertem APS. Daher wird in der Regel eine langfristige Gerinnungshemmung mit einem Vitamin-K-Antagonisten (meist Marcumar® oder Falithrom®) als Therapie der Wahl angesehen, viele APS-Patienten haben daher auch ein CoaguCheck-Gerät und bestimmen ihre INR-Werte selbst. Angestrebter INR-Zielwert ist 2,0 - 3,0, nur bei Patienten mit einer erneuten Thrombose unter Marcumar-/Falithromtherapie bedürfen einer individuellen stärkeren Einstellung mit höherem INR-Zielwert.
Falls es bei Pat. mit einem Lupus-Antikoagulans zu Schwierigkeiten bei der INR-Bestimmung kommt (starke unerklärliche Schwankungen, unklar hohe INR-Werte) oder es gar zu einer erneuten Thrombose trotz Therapie mit Marcumar®/Falithrom® kommt, sollte zur optimalen Einstellung der Behandlung mit Gerinnungshemmern ggf. zusätzlich die Aktivität des Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktors X bestimmt werden. Diese Aktivitätsmessung wird nicht vom Lupus-Antikoagulans beeinflusst. Der Patient ist gut eingestellt, wenn der Faktor X bei da. 25 - 35 % liegt.

Zunächst halbjährliche Kontrolle  
Die AP-AK sollten dann regelmäßig mind. halbjährlich kontrolliert werden. Solange die Spiegel der AP-AK hoch sind, sollte die Gerinnungshemmung fortgesetzt werden. Dies kann unter Umständen auch eine lebenslange Behandlung mit einem Vitamin-K-Antagonisten bedeuten. Bei Normalisierung der Spiegel der AP-AK kann über das Absetzen der gerinnungshemmenden Therapie diskutiert werden.
Alternativ bei Unverträglichkeit von Marcumar®/Falithrom® kann auch ein sog. niedermolekulares Heparin verabreicht werden (in Spritzenform).
Bei Frauen mit Schwangerschaftskomplikationen wird ab Feststellung einer Schwangerschaft ebenfalls einmal tgl. ein niedermolekulares Heparin gespritzt, oft wird zusätzlich noch Aspirin in niedriger Dosis (100 mg/Tag bis längstens zur 36. SSW) dazugegeben. Das niedermolekulare Heparin ist im Gegensatz zu Marcumar® nicht plazentagängig und geht somit nicht auf den Embryo bzw. den Föten über. Man schadet damit also weder Mutter noch Kind und erhöht die Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen Schwangerschaft dramatisch (s.o.).  
Frauen mit APS sollten auf östrogenhaltige Medikamente z.B. zur Empfänginsverhütung oder zur Behandlung von Wechseljahrsproblemen generell verzichten, da die Östrogeneinnahme das Risiko von Gefäßverschlüssen erheblich erhöht.

Woher kommt ein APS?
Wie oben schon erwähnt, spielen wohl bestimmte Infektionen als Auslöser eine wichtige Rolle. Allerdings bekommt natürlich nicht jeder Mensch nach Infekten ein APS. Es muss also noch eine bestimmte angeborene Veranlagung vorliegen, die wir bisher noch nicht sicher eingrenzen können. Es wurden aber schon bestimmte Zusammenhänge mit der Art eines Teil unseres Immunsystems, dem sog. HLA-System (auch wichtig z. B. bei Transplantationen), und dem Auftreten von Autoimmunerkrankungen gefunden. Interessant ist auch die eindeutige familiäre Häufung bestimmter Autoimmenerkrankungen, die sowohl in der medizinischen Literatur beschrieben wurde als auch von uns in unserem Institut immer wieder beobachtet werden kann. So findet man bei ca. einem Drittel der Blutsverwandten eines Pat. mit APS ebenfalls pathologisch erhöhte Spiegel von AP-AK. Eine Familienuntersuchung kann daher durchaus sinnvoll sein.

Was kann ich selbst tun?

Leider gibt es aktuell keine Medikation, um die Antikörper selbst zum Verschwinden zu bringen. Auch mit Ernährung oder Verhaltensmaßregeln sind die Antikörper nicht beeinflussbar. Halten Sie sich daher gewissenhaft an die ggf. vom Hausarzt verordnete Behandlung mit Gerinnungshemmern und nehmen Sie die regelmäßigen ärztlichen Kontrollen war.
Das Tragen von Kompressionsstrümpfen der Klasse 2 insbesondere bei schon stattgehabten Thrombosen ist sinnvoll.

Dr. med. Hannelore Rott, Fachärztin für Transfusionsmedizin; Gerinnungszentrum Rhein-Ruhr, Königstr. 13, 47051 Duisburg (Jan. 2011)