INR-Selbstmanagement – mein Arzt ist dagegen

Immer wieder gibt es unterschiedliche Beurteilungskriterien für das INR-Selbstmanagement. In vielen Fällen halten Ärzte oder auch Patienten das INR-Selbstmanagement für geeignet, wiederum sprechen sich andere Ärzte gegen das System aus. Dies hat zur Folge, daß sich Patienten in ihrer Freiheit eingeengt fühlen.
Medizinisch wissenschaftlich begründete Indikation zum INR-Selbstmanagement
Die orale Antikoagulation (Blutverdünnungstherapie – siehe auch unter Blutgerinnung: „Was bedeutet Blutgerinnung und wodurch wird sie beeinflußt“) mit Cumarinderivaten (Marcumar®, Falithrom® u.a.) im Rahmen der sog. „Sekundärprophylaxe“ hat in der Medizin einen festen Stellenwert. Die Selbstkontrolle und Selbsttherapie sind bei chronisch Kranken nichts grundsätzlich Neues. Regelmäßige Stoffwechselkontrollen und Anpassung der Insulindosis und Diabetesdiät sind bei gut geschulten Diabetikern weltweit akzeptiert und ein unerläßlicher Anteil der Diabetestherapie. Die Behandlung der Patienten mit Diabetes mellitus hat gezeigt, daß die Therapiekontrolle durch den Patienten sehr effektiv und komplikationssenkend durchgeführt werden kann. Entsprechend zu den Diabetikern besteht bei den Patienten, die Gerinnungshemmer einnehmen müssen, ebenfalls die Möglichkeit einer Selbstkontrolle und Therapie ihrer Langzeitkoagulation.
Nach relativ zuverlässigen Schätzungen stehen derzeit in Deutschland etwa 600 000 Patienten unter ständiger Antikoagulation. Davon haben etwa 180 000 Patienten einen künstlichen Herzklappenersatz. Bei antikoagulierten Patienten hängt die Komplikationsrate von Blutungen oder Thromboembolien von der stabilen Einstellung des „individuellen therapeutischen Bereichs“ ab.
Für eine sichere Therapieführung sind regelmäßige Kontrollen der Thromboplastinzeit (TPZ) notwendig. Die internationale Standardisierung der Thromboplastinbestimmung zur Kontrolle der oralen Antikoagulationstherapie mittels des „International Sensivity Index“ (ISI) mit Ergebnisangabe als „International normalized ratio“ (INR) führt zu einer deutlichen Verbesserung der Qualität der Therapie und damit zu einer höheren Sicherheit. Deshalb soll auch bei einer Selbstkontrolle die Ergebniskontrolle stets in INR erfolgen.

Über 60 000 Patienten praktizieren das INR-Selbstmanagement
Aufgrund der ESCAT-Studie konnte bei 1 200 Patienten über einen Verlauf von zwei Jahren nachgewiesen werden, daß die Bestimmung des INR-Wertes 1x/Woche erfolgt. Der ideale „therapeutische Bereich“ wurde in über 80 % der dokumentierten Messungen in der Gruppe, die das INR-Sebstmanagement durchführte, eingehalten. Die Kontrollgruppe (600 Patienten) ließ im Durchschnitt etwa alle 5 Wochen die Bestimmung ihres INR-Wertes durch ihren Hausarzt durchführen. Dabei lagen nur etwa 54 % der dokumentierten gemessenen INR-Werte im idealen „therapeutischen Bereich“.
Die Ergebnisse belegen außerdem, daß unter dem INR-Selbstmanagement die“ Marcumar-bedingten“ Komplikationen – aufgrund einer verbesserten Bereitschaft zur Einhaltung der Therapie seitens der Patienten – halbiert wurden.
Unser ärztliches Handeln muß auch wirtschaftliche Aspekte berücksichtigen. Dabei sollte aber keinesfalls der nachgewiesene Vorteil für unsere Patienten in Vergessenheit geraten. Ärzte, die sich von dem therapeutischen Erfolgt einer neuen Therapieform überzeugen konnten, werden dieses in ihrer Entscheidung für oder gegen das INR-Sebstmanagement steht mit berücksichtigen.

Für das System spricht aus ärztlicher Sicht:

  • der Gerinnungsstatus des Patienten. Die regelmäßige Messung der INR-Werte mit dem gleichen System und mit dem gleichen Reagenz bietet dem Patienten und dem Arzt einen sicheren Vergleich aller ermittelten Werte. Im Vergleich zu den Labormessungen existieren mehr als 26 unterschiedliche Reagenzien mit deutlich unterschiedlichen Quick-Werten, aber auch – wenn auch weniger – deutlich unterschiedlichen INR-Werten für den gleichen Gerinnungsstatus des Patienten.
  • Eine regelmäßige Bestimmungshäufigkeit von 1x/Woche ist beim INR-Selbstmanagement gewährleistet, jedoch im normalen Praxisbetrieb eines Arztes eher schwierig durchsetzbar.
  • Die Teilübertragung von Verantwortlichkeit auf den Patienten ist dringend erforderlich und findet auch Bestätigung durch Ärzte, Psychologen und unserer Solidargemeinschaften. Dem Patienten kann außerdem mit diesem System gezeigt werden, daß auch er eine Verantwortung über seinen körperlichen Zustand zu übernehmen hat. Hieraus wird zudem sicherlich eine Entlastung des Medizinbetriebes erreicht werden, ohne die Sicherheit für den Patienten zu verlieren

PD Dr. med. Heinrich Körtke, Herzzentrum NRW, Bad Oeynhausen