Jede Herzklappenerkankung ist anders

Bestehen bei einem Patienten Herzklappenfehler, so ist davon auszugehen, dass sich im Laufe der Zeit die Funktion dieser Herzklappen ständig verschlechtern kann. Hiervon können entweder eine der vier Herzklappen oder mehrere Herzklappen betroffen sein. Mehrklappenfehler können sich eigenständig entwickeln, das heisst: Jede Herzklappe für sich entwickelt ihre eigene Fehlfunktion. Mehrklappenfehler können aber auch aufgrund einer Grunderkrankung in einen bestehenden Krankheitsprozess mit einbezogen sein.

Herzklappenfehler haben zugenommen
Bis vor etwa 25 Jahren ging man davon aus, dass das rheumatische Fieber ursächlich für das Entstehen von Mehrklappenfehlern verantwortlich war. Insbesondere dann, wenn Herzklappenverengungen bestanden. Andererseits hat seit dieser Zeit - parallel zum Anstieg der allgemeinen Lebenserwartung - die Zahl der Herzklappenfehler deutlich zugenommen. Das höhere Lebensalter bringt Abnutzungserscheinungen an den Klappen mit sich. Daraus ergeben sich für Kardiologen zwei Beobachtungen:
1. Die Häufigkeit rheumatischer Herzfehler (Vitien) hat sich im Laufe der letzten Jahrzehnte deutlich reduziert und
2. mit der Zunahme altersbedingter Abbauprozesse an den Klappen wird sich das durchschnittliche Patientenalter für eine Herzklappenoperation zum höheren Alter hin verlagern.

Früher wurden Mitralklappenstenosen am häufigsten festgestellt
Mitralklappenstenosen waren bis zum Jahr 1970 die am häufigsten festgestellten Klappenerkrankungen. Der sogenannte kombinierte Mitralklappenfehler (hierbei handelt es sich um eine Kombination aus einer Mitralklappenstenose - Verengung der Herzklappe - und einer Mitralklappeninsuffizienz - Schliessunfähigkeit der Herzklappe - ) wurde am zweithäufigsten diagnostiziert. Die Erkrankungshäufigkeit des rheumatischen Fiebers konnte aufgrund der Fortschritte in der Behandlung mit Antibiotika deutlich gesenkt werden. Somit nahm der Anteil der Mitralklappenfehler seit dieser Zeit stetig ab. Infolge der höheren Lebenserwartung treten häufiger Abnutzungserscheinungen an den Herzklappen auf - insbesondere an der Aortenklappe. Auch Herzklappen unterliegen einem Alterungsprozess. So leiden 65 % der heutzutage an einem Herzklappenfehler erkrankten Patienten unter einer Aortenklappenstenose bzw. an einem kombinierten Aortenklappenfehler (Aortenklappenstenose und Aortenklappeninsuffizienz). Mitralvitien (Kombination aus Mitralklappenstenose und Mitralklappeninsuffizienz) und Mehrklappenfehler machen 35 % der Herzklappenerkrankungen aus.

Mitralklappenerkrankungen:

Mitralstenose
Zu sehen ist, dass die Mitralöffnungsfläche um mehr als die Hälfte verringert ist. Die beiden Klappensegel sind verschmolzen. Aus dem linken Vorhof wird das Blut in die linke Hauptkammer gepumpt und dabei ist ein erhöhter Druck notwendig. Beschwerden treten bei einer leichten Mitralstenose nicht auf. Schwere körperliche Betätigung kann jedoch die Leistungsfähigkeit mindern. Der linke Vorhof vergrößert sich und in Folge treten Herzrhythmusstörungen auf. Zumeist ist es das Vorhofflimmern. Das Entstehen von Blutgerinnseln wird begünstigt. Ein Mitralklappenersatz ist mit Beginn ernster Symptome wie Luftnot unumgänglich.

Mitralinsuffizienz im Rahmen einer Endokarditis
Zu erkennen ist, dass die beiden Mitralsegel nicht mehr richtig schließen. In diesem Fall hat eine bakterielle Endokarditis die Mitralinsuffizienz hervorgerufen. Auch hier – wie bei der Aorteninsuffizienz – strömt ein Teil des Blutes zurück. Dieses Pendelblut erhöht den Druck im linken Vorhof, der sich im Laufe der Zeit so vergrößert, dass eine Leistungsminderung zu spüren ist, Müdigkeit und das Gefühl der Schwäche aber auch beginnende Luftnot sind Anzeichen einer schweren Mitralinsuffizienz. Ein Mitralklappenersatz ist unumgägnlich.

Aortenklappenerkrankungen:

Aortenstenose
Im Gegensatz zu der gesunden Aortenklappe ist bei einer bestehenden Aortenstenose die massive Verengung der Aortenklappe deutlich zu erkennen. Im Alter tritt diese Klappenveränderung aufgrund beginnender Verkalkung der Klappensegel sehr häufig auf.
Es gibt aber auch angeborene Klappenveränderungen. Dann setzt sich die Aortenklappe nicht aus drei, sondern nur aus zwei Segeln zusammen. Bezeichnet wird dieser Zustand als biskupide Klappe. Der Blutfluss wird über viele Jahre hinweg eingeengt. Verkalkungen treten vermehrt auf und verengen die Herzklappe zunehmend. Das linke Herz nimmt an Muskelmasse zu und gleicht über lange Zeit hinweg den Zustand der Aortenstenose aus. Bis zu dem Zeitpunkt, an dem ein Ausgleich nicht mehr erfolgen kann. Beschwerden wie kurzzeitige Bewusstlosigkeiten, Luftnot unter Belastung, Herzschmerzen und eine deutliche Abnahme der Leistungsfähigkeit sind dann die eindeutigen Krankheitszeichen. Ein Aortenklappenersatz ist unumgänglich. Zu beachten ist, dass der Aortenklappenersatz rechtzeitig erfolgt. Ist der Herzmuskel bereits geschädigt und es bestehen Pumpstörungen verringert sich auch deutlich die Lebenserwartung.

Aorteninsuffizienz bei Erweiterung der aufsteigenden Aorta
Besteht eine Ausweitung der aufsteigenden Aorta (hinter der Aortenklappe) kann es zu einer Erweiterung des Aortenklappenringes kommen. Die Folge ist eine Schlussunfähigkeit der Klappensegel (ein gewisse Menge an Blut läuft wieder zurück). Die Klappensegel selbst sind frei von Verkalkungen.

 

Aorteninsuffizienz nach Endokarditis
Ursache für diesen Zustand ist das rheumatische Fieber aber auch eine bakterielle Besiedlung der Aortenklappe. Die Aortenklappe schließt nicht mehr vollständig. Gewisse Mengen von Blut fließen nach der Austreibung wieder zurück. Man spricht hier auch vom Pendelblut. In der Anfangsphase werden keine Beschwerden festgestellt. Da das Herz mehr und mehr arbeiten muss, wird das linke Herz ständig überlastet. Es weitet sich aus und im schlimmsten Fall bei Überdehnung zu versagen. Erste Zeichen, die der Patient spürt, ist das unangenehme Bewusstwerden des Herzschlages und beginnende Herzrhythmusstörungen. Später gesellt sich Atemnot hinzu, Leistungsminderung, starkes Schwitzen und Brustschmerzen prägen den Zustand der Aorteninsuffizienz nach Endokarditis. Wie auch bei der Aortenstenose erhöht sich das operative Risiko für den Aortenklappenersatz je länger man zuwartet.

PD Dr. med. Heinrich Körtke† (Herzzentrum NRW, Bad Oeynhausen)

(Juli 2005)